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1、多发伤的诊治多发伤的诊治怀集人民医院急诊外科 黎文豪 林烘 峰【摘要】多发伤具有多发、伤重、并发症多、死亡率高的特点。多发伤病员能否得到 及时正确的诊断和治疗，关系着整个抢救工 作的成败。多发伤由于病情危重，不能按照 常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先 处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速 确定、处理可迅速致死的严重情况。多发伤 涉及多个学科，需要多个科室协同作战，紧 密衔接，在最短的时间内给予最有效的治疗， 这就需要急诊外科医生知识全面，掌握创伤 急救流程，能够组织协调专科抢救，以挽救 生命，减少伤残。【关键词】多发伤；诊断；治疗随着我国的经济迅速发展，因交通、建筑 意外伤害等原因导致
2、的多发伤有逐年增加的 趋势，据说已成为40岁以下青壮年死亡的首 位原因。如何及时、有效救治多发伤，对降 低多发伤的病死率减少社会矛盾等具有重要意义。一多发伤的定义多发伤是指同一个受伤致人同时或相继 遭受两个部位以上解剖部位或脏器的严重损 伤，即使这些创伤单独存在，也是较严重的 创伤。学者们建议多发伤的命名如下：多发 伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖 部位（根据AIS-90版所指的9个部位:颅脑、 颌面、颈、胸、腹、上肢、下肢脊柱和体表） 的损伤，严重程度根据ISS值而定，ISS大于 16分为严重多发伤。多发伤具有多发、伤重、 并发症多、死亡率高的特点。多发伤容易与多处伤，复合伤、联合伤
3、相混肴。多处伤是指同一部位或同一脏器的 多处损伤，如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔， 体表多处裂伤等；复合伤是指两种以上杀伤 因素同时或相继作用于人体所造成的损伤， 如核爆时既有放射线引起的放射伤，也有烧 伤以及冲击波引起的冲击伤；复合伤是指同 一致伤因素引起的两个相邻的部位连续性损 伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。 二多发伤的检诊IIIIII多发伤病员能否得到及时正确的诊断和 治疗，关系着整个抢救工作的成败。对严重 创伤的病人在抢救的同时要尽快明确头胸腹 是否存在致命性的损伤，并利用现代化的监 测手段，监测心电、呼吸、血压、体温血氧 饱和度等项目，同时结合物理学检查对瞬息 万变的病情严
4、密观察、判断，以提供重要的 诊断依据。接诊医生首先要迅速了解伤员有 无致命性损伤，如呼吸道是否通畅，有无大 出血、休克、血气胸等，然后从头到足全面 进行检查。多发伤由于病情危重，不能按照 常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先 处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速 确定、处理可迅速致死的严重情况，如通气 障碍、循环障碍、未制止的大出血医生来 到病人身边询问病史和检查都必须简单迅速 敏捷，不能因为询问病史和体格检查而耽误 抢救。若病人一般情况差，收缩压低于 90mmHg，则不得搬去做辅助检查，因为在 搬动过程中会增加出血，加重病情，甚或在 检查过程中死亡。可行床边B超、床边X线 及腹腔、胸腔穿
5、刺、留置导尿等检查，必要Ill时胃肠减压，通过这些检查，结合病史、体 征，基本可确定创伤的类型，是否急诊手术。 若病人血压稳定，收缩压在90mmHg以上， 可在医生的陪同下进行辅助检查。若呼吸情 况差，有气道梗阻、呼吸停止可能者，则先 予气管插管，准备好呼吸囊，或应用便携式、 可移动呼吸机，以防在检查过程中呼吸停止 时便于抢救。B超检查一般先于X线检查， 因为内脏出血有生命危险，而单纯的骨折大 多没生命危险。对诊断明确者立即进行专科 治疗。三多发伤中的颅脑外伤的诊疗多发伤中的颅脑外伤的检查和诊断，最重 要的是观察伤员的意识、生命体证、瞳孔反 射及肢体活动情况意识是反映病情最客观的指标之一。意识
6、 障碍的程度和时间可反映脑损伤的严重程 度，意识障碍的程度可用格拉斯哥昏迷计分 法GCS来评估。睁眼反计言语计运动反计应分反应分应分自动睁4回答5按吩咐6眼3正确4动作5呼唤睁2回答3刺痛能4眼1错误2定位3刺激睁乱说1刺痛能2眼乱讲躲避1不睁眼只能过屈反发音应不能过伸反言语应不能运动轻型:GCS1315分，伤后昏迷20分钟以内;中型：GCS9-12 分；重型：GCS38 分。 同时还要注意伤员有无进行性意识障碍的情 况，一旦发现伤员意识障碍加重，或有昏迷- 清醒-昏迷的表现，就有颅内血肿的可能。颅内压增高的三主征：头痛是最早的症状，进行性加重性的头痛为颅内压增高的早 期表现；频繁的呕吐，常出
7、现于头痛剧烈时， 典型的喷射性呕吐并不常见，较易发生于餐后，小儿常以呕吐为首发症状，可伴有强迫IllIII头位；视神经乳头水肿是颅内压增高的客观 体征。另外由于脑水肿或颅内出血造成颅内 压增高可引起Cushing反应：脉搏慢，呼吸 慢，血压高。瞳孔改变是颅脑损伤后颅内压增高和脑 疝形成的简单迅速而可靠的标志之一，也是 伤情评估的重要项目。伤后一侧瞳孔进行性 散大，对光发射迟钝或消失，伴对侧偏瘫和 昏迷，是脑疝的表现；伤后一侧瞳孔立即散 大，直接和间接对光发射消失，多为原发性 动眼神经损伤或中脑损伤，前者伴有颅底骨 折，后者伴有深昏迷与对侧偏瘫；伤后双侧 瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强至直，
8、见于脑干损伤；双瞳孔散大固定伴深昏迷， 表示脑疝所致继发性脑干损伤；双瞳孔缩小， 多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经；双瞳孔 极度缩小半昏迷，表示桥脑损伤。脑外伤后应动态观察肢体活动情况。伤后 立即出现运动障碍是原发性脑损伤所致；原 来没有，新出现运动障碍，或运动障碍进行 性加重，提示继发性脑损害；一侧肌力肌张 力改变，腱反射亢进，腹壁反射和提睾反射Ill减弱或消失，是早期锥体束损害的表现。CT 检查是颅脑损伤主要影像诊断依据，据报道 伤后第2和第3小时是发现出血性损伤最重 要的时机，因此首次CT检查时机应在伤后4 小时以内，并根据并病情变化复查进行动态 观察。多发伤合并颅脑损伤时伤情复杂，病情危
9、 重，在抢救过程中应注意及时全面连续的处 理，其目的是保护脑的内环境稳定，预防继 发性损伤。根据伤情进行分级救治：伤情较 轻，原发意识障碍20分钟以内，醒后仅有轻 微头痛头昏恶心呕吐，GCS1315分，神经 系统无阳性体征，生命体征稳定，头颅平片 无骨折，CT无阳性改变，可留观3天左右， 卧床休息23天，同时给予必要的对症处理; 颅脑损伤较重，原发意识障碍20分钟-6小 时，GCS912分，神经系统有阳性体征，生 命体证有轻度改变，有颅骨骨折，但无明显 的颅内压增高征象CT扫描有阳性表现，但 尚无急诊手术指征者收住院治疗，依据病情 给予必要的非手术治疗，并密切观察意识变 化，GCS计分，生命特
10、征及神经体征变化，必要时复查CT；颅脑损伤严重，原发意识障 碍超过20分钟，头痛剧烈，呕吐命明显，意 识障碍进行性加深，生命体征有改变，X线 检查有明显的颅骨骨折，CT扫描有颅内血肿 或广泛的脑挫裂伤致颅内压明显增高者，应 在急诊一边抢救一边做好术前准备，急诊手 术；特重型颅脑损伤，伤后病情发展迅速， 有明显脑疝体征，或有脑干损伤症状，生命体征明显改变者，应从急诊开始积极抢救: 减压，有休克者积极抗休克，尽快做必要的 辅助检查，诊断明确后尽快手术治疗。有手 术指征者，手术越早，生存率越高，生存质 量越好。气管插管，过度换气，应用大量激素，脱水i=j四多发伤中胸部外伤的诊治据报道，多发伤中存在胸
11、部创伤机率很高，仅次于颅脑、四肢外伤。在临床上对胸 部外伤的诊断并不很困难，常规物理学检查X线检查及胸腔穿刺的方法就可以明确诊 断。观看有无反常呼吸运动及胸壁塌陷，有 无开放伤口，伤口的部位、大小、深浅等； 听诊双肺呼吸音是否对称、减弱，是否有罗音；触诊是否有胸部挤压痛，是否有捻发音;III肺不张、血气胸时，叩诊也有一定的诊断价 值；胸穿对血气胸的诊断迅速简单可靠，是 疑有血气胸者的常规检查方法；X线检查是 胸部创伤的重要影像学诊断依据，但对张力 性气胸或血胸应先进行紧急处理，绝不可先 行X线检查后再抢救处理而延误病情。对伴 有胸骨骨折、连枷胸、左第4、5肋骨骨折者 应高度警惕心脏挫伤或心包填
12、塞症。IIIIIIIII对严重胸外伤的处理主要是当机立断尽 早纠正呼吸障碍与维持循环功能。及时清除 呼吸道分泌物或异物，呼吸困难缺氧严重者 应气管内插管或气管切开，保证呼吸道通畅; 对连枷胸伤员应及时纠正反常呼吸；对开放 性气胸立即封闭伤口，尽快清创缝合伤口并 放胸腔闭式引流；对张力性气胸，在现场立 即行穿刺减压，接上活瓣针或活瓣导管，有 条件给予确切有效的胸腔闭式引流，必要时 开胸探查；对非进行性血胸，少量者行胸膜 腔穿刺抽液，中量以上行胸腔闭式引流；对 明显的进行性血胸应开胸探查止血；有心包 填塞者先行穿刺减压，但不能作为确定性治疗措施，一旦明确诊断，应及时手术治疗。五多发伤中腹部伤的诊治
13、III腹部伤关键是确定有无内脏损伤，实质脏 器或大血管伤能引起严重出血休克，常造成 早期死亡；空腔性脏器伤能引起腹膜炎，是 伤员后期引起多脏器功能衰竭死亡的主要原 因。开放伤一般较易诊断，闭合伤诊断较难， 而多发伤则易漏诊误诊，因此应准确询问受 伤史及细致的体查，再结合实验室检查、诊 断性腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗术、B超检 查、X线检查、CT检查等即能明确诊断。腹 部伤的伤情不同，临床表现可有很大的差异， 从无明显症状体征道出现严重休克。腹痛、 压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消 失、移动性浊音是临床上最常见的症状体征， 腹部以外的严重损伤，如颅脑伤、胸部伤、 脊柱骨折等常掩盖腹部脏器伤。
14、III脾伤腹部内脏最容易受损的器官，有慢性 病理改变（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等） 的脾更易破裂，按病理解剖脾破裂可分为中 央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破 在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被IIIIllIIIIII膜）三种，前两种被膜完整，出血易受限制， 临床上并无明显内出血征象而不以被发现， 可形成血肿最终被吸收，但是血肿（特别是 被膜下血肿）在一些微弱的外力作用下，可 以突然转变为真性破裂，导致诊治中措手不 及的局面；脾损伤的程度可按IV级分级法： I级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤， 手术所见脾裂伤长度V5厘米，深度V1厘米; II级；脾裂伤总长度5厘米，深度1厘米
15、, 但脾门未累及，或脾段血管受累；III级：脾 破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管 受损；IV级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉 主干受损。脾损伤后，无休克或容易纠正的 一过性休克，影像学检查证实脾裂伤比较局 限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在 严密观察血压、脉搏、腹部体征血细胞比容 及影像学变化的条件下进行非手术治疗，如 发现继续出血或其他脏器损伤，应立即转手 术治疗，对脾的手术在坚持“抢救生命第一， 保留脾第二的原则”下，尽量保留脾的原则 （特别是儿童）。肝破裂无论在致伤因素病理类型和临床表现都合脾破裂极为相似，但肝破裂后可能 有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾IIIliiJIIIIII破裂更明显，另外，肝破裂后，血液有时可 通过胆管进入十二指肠而出现黑便和呕血。 肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手 术治疗；其他的刺伤或钝性伤主要根据伤情 决定治疗方案，血流动力学指标稳定或经补 充血容量后保持稳定者，可在严密观察下进 行非手术治疗；生命体征经补充血容量后仍 不稳定或需大量输血才能维持血压者说明有 活动性出血，应尽快手术，手术
