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1、突发环境事件应急预案专家评估意见表预案名称： 版 本 号： 编制单位： 专家姓名： 职务/职称： 单 位： 电话/传真： 电子邮箱： 评估日期： 年 月 日现场核查情况风险评估情况与实际情况的相符性预案中基本情况实际情况环境风险源周边环境环境敏感点预案中环境风险防范设施的落实情况预案中环境风险防范设施落实情况（包括风险源监测监控预警设施、应急池、收集池、围堰、应急阀门、导流沟/管等设施）预案中环境风险防范措施的落实情况预案中环境风险防范措施落实情况（包括防渗、雨污分流、危废转移等）预案中应急保障措施的落实情况预案中应急保障措施落实情况（包括救援队伍、专家队伍、应急装备、救援物资、通信设备等）基
2、本要素完整性评估指标达成或具备总则编制目的Y/N编制依据Y/N事件分级Y/N适用范围Y/N工作原则Y/N应急预案关系说明Y/N应急组织指挥体系与职责内部应急组织机构与职责Y/N外部指挥与协调Y/N预防与预警预防措施Y/N预警预警条件Y/N预警措施Y/N预警解除Y/N应急处置先期处置Y/N响应分级Y/N应急响应程序内部接警与上报Y/N外部信息报告与通报Y/N启动应急响应Y/N应急监测Y/N水环境应急处置（*）切断污染源的程序与措施Y/N防止污染物扩散的程序、措施及相关设施使用方法Y/N事故污水不能控制在厂区内时报告所在地环保部门请求支援的措施Y/N气环境应急处置（*）切断污染源的程序与措施Y/N
3、防止污染物扩散的程序与措施Y/N人员防护、隔离、疏散措施Y/N其他环境应急处置（*）针对不同污染物（包括伴生/次生污染），制定减轻与消除污染物的技术方案Y/N明确应急防护措施、所需应急救援物资和设备Y/N明确应急使用的药剂及工具（可获得性说明）Y/N应急救援队伍的调度及物资保障供应程序Y/N其他防止危害扩大的必要措施Y/N受伤人员现场救护、救治与医院救治Y/N配合有关部门应急响应Y/N基本要素完整性评估指标达成或具备应急终止应急终止的条件、程序Y/N后期处置善后处置Y/N评估与总结Y/N应急保障人力资源保障Y/N资金保障Y/N物资保障Y/N医疗卫生保障Y/N交通运输保障Y/N通信保障Y/N科技
4、支撑Y/N监督管理应急预案演练Y/N宣教培训Y/N责任与奖惩Y/N附则名词术语Y/N预案解释Y/N修订情况Y/N实施日期Y/N附件风险评估报告危险源辨识及可能发生突发环境事件分析Y/N周边环境状况和环境敏感点情况Y/N环境风险防控措施分析Y/N事故应急池最小容积测算Y/N环境风险等级确定Y/N相关单位和人员通讯录Y/N标准化格式文本Y/N厂区地理位置图（标明周边环境敏感点分布情况）Y/N厂区平面布置图（标明主要生产设施、危险源、应急设施（备）、事故应急池分布情况）Y/N雨水、污水管网图（标明事故导流沟/管、清静下水切换阀门及其他应急切换阀门和抽水泵的位置）Y/N应急处置流程图Y/N应急物资储备
5、清单Y/N各种制度、程序和方案等Y/N预案编制人员清单Y/N基本要素完整性XX车间（岗位）现场处置预案评估指标达成或具备危险性分析明确具体危险源及可能发生的突发环境事件的特征、危害程度以及发生突发环境事件前可能出现的征兆等。、Y/N信息报告包括上报程序、方式、责任人、联系电话等Y/N应急处置措施根据本岗位可能发生的危险化学品泄漏、爆炸等情况，从操作措施、先期救护、物资调用等方面制定明确的、具体的、可操作的应急处置措施Y/N注意事项列出本岗位现场应急的注意事项，如危险化学品泄漏时应急人员必须穿防化服、现场应急小组需至少一名监护人等，以及相关应急设备（施）的操作注意事项等Y/N评分（此项设两个分值
6、：0和30，要素不全得0分，要素完整得30分。）内容格式规范性评估指标分值评分结构规范1规范要件完整2条文内容、体系符合逻辑规范1用词准确、严密、通俗1应急预案的实用性评估指标分值评分基本情况（环境风险源、周边环境及环境敏感点情况）与实际情况的相符性5环境风险防范设施（风险源监测监控预警设施、应急池、收集池、围堰、应急阀门、导流沟/管等设施）的落实情况10环境风险防范措施（防渗、雨污分流、危废转移等）的落实情况10应急处置措施实用性10应急保障措施（救援队伍、专家队伍、应急装备、救援物资、通信设备等）的落实情况10应急保障措施的可行性评估指标分值评分人力资源保障3资金保障2物资保障3医疗卫生保
7、障1交通运输保障1通信保障3科技支撑2与相关预案的衔接性评估指标分值评分能够与其他相关预案中相应的内容环节衔接5总 分100意见与建议注：1.基本要素不齐全的，“基本要素完整性”评分为0，必须经修订完善后重新进行评估；2.“*”项目应根据企业实际情况，由专家确定是否为基本要素，确定为基本要素的，请在“”内打；3.不同的现场处置预案应在表内增加相应评估内容，分别评估；4.“应急预案的实用性”应结合环境应急预案现场核查意见进行评分；5.现场核查意见表可根据实际情况加页填写。附4XX公司（园区）环境应急预案评估意见评 估 意 见（应明确写明是否要重新组织评估，是否要修订完善。） 评估专家组组长签字： （评估意见可加附页） 年 月 日
