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1、糖尿病足是糖尿病的严重慢性并发症之一，其以长病程、难治愈、高财务支 出、致残致死率高为特点。一、糖尿病足的流行病学发达国家 5%糖尿病病人有足的问题，糖尿病患者的一生中六个人中即有一 个人会患糖尿病足。德国文献报道，30万患者足病归因于糖尿病，诊断4 年内 50%面临截肢。在英国，2型糖尿病相关小截肢率增加了 2倍，2 型糖尿病相关 大截肢率增加了 43%。全球每 30秒即有一个糖尿病患者失去一条腿，85%的糖 尿病相关截肢继发生于足溃疡。发展中国家 40%70%的下肢截肢与糖尿病有关。 在我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的 14，老年人是糖尿病足的危险人群, 糖 尿病足多发生于糖尿病起病后 1
2、0 年。糖尿病足致残率高，需行截肢手术者约占 5%-10%，占所有非创伤性截肢的 50%以上。截肢后三十天内死亡率约有 10%14%，其生存期中位数为 22个月，对患者危害极大。我科近年收治的糖尿 病足患者1049人，其中：男性666人，女性383人；年龄70岁的患者295人，占28.12%。在1049人糖尿病足患者中,60岁以上（含 60岁）患者702人, 占66.92%。做好糖尿病足分类和分期，准确地评估糖尿病足的严重程度和预后，对指导 糖尿病足的治疗、减少致残率和死亡率有着极其重要的意义。二、糖尿病足分类和分期（一）、糖尿病足的分类1、糖尿病足按照病因性质分类1.1 神经性溃疡 神经病变
3、是造成足部损害的病理基础。 感觉系统的神经病变：表现为敏感性丧失，这种对疼痛等刺激的麻木特别 容易使足部受到外部暴力的伤害。 运动性神经病变：它发生的直接原因在于糖尿病足的形态学和机能的改 变，促使脚底面的反常压力的发展。神经性溃疡（主要发生于足底）和神经性关节病（charcot关节）。1.2 神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。1.3缺血性溃疡 单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变。2、糖尿病足按照病变性质分类根据糖尿病足部病变的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽三种临床 类型。2.1 湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环 （动
4、静脉同时受阻）及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。 局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症 等临床表现。2.2 干性坏疽 糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多因糖尿病患者 肢端动脉及小动脉粥样硬化、管腔狭窄或动脉血栓形成，血流逐渐或骤然中断， 导致被阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生坏疽。2.3 混合性坏疽糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的 1/6。肢端 某一部位动脉阻塞，血流减少或中断，引起干性坏疽；而另一部位则合并感染化 脓形成湿性坏疽。混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶同时发生在同一个肢 端
5、的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及 大部或全足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。3、糖尿病足按照病因与病变程度相结合的方法分类美国 Texas 大学糖尿病足分类方法考虑了病因与程度两方面的因素，截肢率 随溃疡的深度和分期的严重程度而增加，如感染的非缺血性溃疡，随访期间无一 截肢。Texas 分类分级法分级（溃疡深度）分期（溃疡原因）1 溃疡史A 无感染、缺血2 表浅溃疡B 感染3 溃疡深及肌腱C 缺血4、糖尿病足按照预后分类由德国蒂宾根大学Beckert等提出，通过对1000例病人评估跟随了 365d或 直到痊愈或是截肢，证明该系统
6、能较准确地预测糖尿病足溃疡病人的预后，DUSS 系统对四项临床指标进行评分。是否可触及足动脉波动（有为0分，无为1分）； 溃疡是否深达骨头面（否为0分，是为1分）； 溃疡位置（足趾为0分，其它部位为1分）； 是否为多发溃疡（否为0分，是为1分）。最高评分为 4 分，得分为 0 分者的溃疡愈合率显著增高，而得分高者的溃疡愈合率降低，同时截肢率增高；得分相同的不同亚组病人，溃疡愈合率存在显著 性差异。进一步分析显示，得分每升高1 分，溃疡愈合率降低35%；同样，得分 越高，初始溃疡面积越大，溃疡病史越长。（二）、糖尿病足的分期1、根据病情的严重程度进行分级（Wagner分级法）0 级：有发生足溃疡
7、危险因素的足，目前无溃疡。皮肤无开放性病灶；常表 现肢端供血不足，双足麻、凉、疼及皮肤苍白、感觉迟钝或丧失，兼有足趾的畸 形等高危足表现。2 级：较深的溃疡，常合并软组织炎。感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有 蜂窝组织炎，有多发性脓肿及脓性分泌物，窦道形成。3 级：深度感染。足部的肌腱、韧带组织被破坏，疏松结缔组织融合形成脓 腔，坏死组织多，骨质组织破坏尚不明显。4 级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。严重感染已造成骨质缺损、骨髓 炎及骨关节破坏或已形成假关节，部分趾发生干性或湿性严重坏疽。5 级：全足坏疽。足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽 肢端变黑，常累及踝关节和小腿部位。一
8、般多采用外科高位截肢术。2、国内分级法在干性、湿性、混合性坏疽基础上，分别以轻、中、重度 进行分级。3、Edmonds和Foster简单分级系统由 Edmonds 和 Foster 建立，能够清楚地区别糖尿病足的神经病变和神经缺 血性病变。该分级系统是在区分神经性病变和神经-缺血性病变基础上进行的，可 以此分类系统选择治疗方法。4、IWGDF 分级系统灌注1级：无周围血管病变（PAD）的症状或体征，足背动脉、胫后动脉搏动可触及或0.9W踝臂指数（ABDW1.1或趾臂指数（TBI）0.6或经皮氧分压60 mmHg2级：有周围血管病变（PAD）的症状或体征，但无严重肢体缺血。间歇性跛行或ABK0.
9、9 （但踝部血压50mmHg）或TBK0.6 （但足趾收 缩压30 mmHg）或经皮氧分压30-60 mmHg或其他符合PAD诊断的非侵入性 检查（但无严重肢体缺血）3级：严重肢体缺血，定义为踝部收缩压50 mmHg或经皮氧分压30 mmHg病变范围如果可能，损伤范围（用平方厘米表示）应在清创后确定，深度/组织缺损（在 首次清创后评估）1 级： 浅表全层皮肤溃疡，损伤不超过真皮层。2 级： 深溃疡，穿透真皮至皮下组织，包括筋膜、肌肉或肌腱。3 级： 涉及更深组织，包括骨、和/ 或关节（骨质暴露，可探及骨质）。感染1 级：无感染的症状或体征2级：感染仅累及皮肤和皮下组织，至少存在以下症状中两项：
10、a局部肿胀 或硬结；b 溃疡周围红斑 0.52 cm ；c 局部触痛或疼痛；d 局部皮温升高；e 流脓。没有以下描述的全身症状。3 级：溃疡周围红斑2 cm 加以上任意一项，或感染累及更深层组织，如脓 肿形成、骨髓炎、脓毒性关节炎，筋膜炎。无全身症状。4 级：具备以下两种或更多项的任何足感染：体温38或V36C ；心率90次/分，呼吸20次/分，二氧化碳分压V32mmHg；白细胞12x109/L或10%幼稚细胞。感觉：1 级：受累足保护性感觉未丧失。2 级：丧失感觉，定义为 10g 尼龙丝触觉缺失，或 128 赫兹音叉振动觉缺失 或震动感觉阈值25v。5、S（AD）SAD 分级6、SINBAD 分级7、DUSS 分级8、Strauss 评分9、DEPA 评分10、IWGDF 改良风险分层11 、国际工作组的糖尿病组足风险分类系统12、糖尿病足感染分级系统小结以上各种方法均有其优缺点，根据面对人群及目的可选择应用。临床书写医 疗病历及用于回顾研究时如能将Wag ner分级和Texas分级系统中的分期结合起 来，可更好地评估糖尿病足的严重程度和预后。根据我院内分泌科近 30年的临床工作体会，国内分类、分级方法能够比较 准确地评估糖尿病足的严重程度和功能预后，是比较理想的评价方法。优于目前 常用的Wagner分级和Texas分级方法。
