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1、专科护理质量监测敏感指标一、儿科ICU序指标类型选择对象指标名称号1 气管插管脱出例数过程指标科内中所有置入气管插管的患儿中心静脉置管相关2血流感染发生率所有使用中心静脉置结果指标（）管的患者判断和依据计算公式改善标准依据等级医院评审标准单位时间内科内发生的气指标下降管插管脱出总例数依据等级医院评审标准：中心静脉置管相关血流感染是指感染前48 小时内使用过中心静脉导管。留置中中心静脉置管患者中血流心静脉导管患者的细菌血症( 真菌血症 )感染人数 / 患者使用中心指标下降和至少有 1 次外周静脉血培养阳性，具静脉置管的总床日数备感染的临床表现 如发热、寒战和（或）1000低血压等 ，除血管内导管
2、外， 无其他明确的血液感染源。依据等级医院评审标准：呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎定义：所有发生呼吸机相所有使用呼吸机的患关肺炎的例数 /所3（）发病率感染前 48 小时内使用过呼吸机，结果指标者有呼吸有患者使用呼吸机的总日指标下降（ %）道感染的全身及呼吸道感染症状，并有数 100胸部线症状及实验室依据。新生儿臀红发生率结果指标所有住院新生儿新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿新生儿发生臀红的例数/ 住4液、粪便以及漂洗不净及院新生儿的总数指标下降（ %）100新生儿误吸发生率5结果指标所有住院新生儿（ %）新生儿身份识别项6目不齐全 / 不清楚 结果指标 所有住院新生儿发生率（ %）住院新生儿
3、烫伤、7结果指标 所有住院新生儿烧伤发生率（ %）湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。依据等级医院评审标准新生儿烫伤、 烧伤： 是指单纯由热液体，蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。皮肤发红或发生水疱、出现休克等。新生儿发生误吸的例数/ 住指标下降院新生儿的总数100新生儿身份识别项目不全/不清楚的例数/ 住院新生儿指标下降的总数 100新生儿发生烫伤、烧伤例数/住院新生儿的总数指标下降1008鹅口疮发生率（
4、%）结果指标所有住院新生儿鹅口疮： 鹅口疮又名雪口病、 白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。在感染轻微时，白斑不易发现，也没有明显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发热新生儿发生鹅口疮例数/ 住指标下降院新生儿的总数1009新生儿坠床发生率所有住院新生儿结果指标（ %）10鼻中隔压伤发生率所有住院新生儿结果指标（ %）依据等级医院评审标准：公式 1：住院期间发生跌倒 /按国际疾病分类 （ ICD10）对跌倒的分类，坠床人次
5、/ 住院患者总人数包括以下两类：从一个平面至另一个 100%平面的跌落；同一平面的跌倒。2. 医指标下降公式 2：住院期间发生跌倒 /学诊断 ICD-10.W19.900 （跌倒）、坠床人次 / 住院时评估属ICD-10.R29.600 （跌倒倾向）。高风险患者例数住院期间鼻中隔压伤发生鼻中隔压伤：是指来患儿在使用经鼻持人次 / 住院患者总人数续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程指标下降100%中造成鼻中隔压伤。局部皮肤发红或紫红，甚至发黑。二、儿科AB区序指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准指标名称号患儿身份识别项目项目不齐全、 不清楚发生例1不齐全 / 不清发生过程指标所有住院患儿依据
6、等级医院评审标准数/ 住院患者总床日数指标下降例数100%护士未遵循医嘱及或临床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的用药错误发生率有口服药、静脉用药用药错误发生例数（口服2任何导致药物错误使用的事件，包括：指标下降结果指标及外用药的所有患者药、静脉用药、外用药） /（）调配错误、发药错误、给药错误（给药住院患者总床日数100时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）：1 级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。3住院患者跌倒床伤害率（/ 坠%）
7、结果指标住院期间跌倒患者/ 坠床住院期间跌倒或坠床造成2 级：需要采用缝合、外固定等医疗措指标下降伤害（ 1 级、2 级、 3 级）人施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕数 /住院期间跌倒或坠床裂伤、挫伤等。总人数 100%3 级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度， 如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。三、儿科门诊序指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准指标名称号急救设备器材及药结构指标所有的急救设备、器等级医院评审标准急救物品合格件数/ 急救1材或药品物品抽查总件数指标上升品完好率（ %）1001. 分诊准确是指分诊护士对急诊患者的接诊护士分诊准确的例数 /病情分
8、级或疾病隶属专科的判断准确，急诊护士接诊分诊的总数使患者在合适的时间到达合适的区域获接诊护士分诊不准 1002接诊护士接诊分诊的结果指标得恰当的治疗； 2. 依据卫生部急诊病指标下降确发生率（ %）总例数人病情分级试点指导原则（征求意见稿）、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。急诊护士急救技术所有急诊护士急救技术考核标准急救技术考核不合格人次 /3结果指标参加考核人次指标下降考核不合格率（%）100四、妇科序指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准号1. 管道脱出是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱宫腔镜引流管脱结果指标出宫腔引流管道脱出患者总1所有宫腔引
9、流的患者2. 依据临床护理技术规范P461 判断指标下降出率例次 / 宫腔引流患者总人危险程度分类。2病理标本送检及结果指标所有诊刮患者妇科科护理学张新宇主编病理标本未及时送检数/时率活检、诊刮标本及时送检指标上升所有病理标本数 100%3阴道擦洗漏擦率结果指标所有阴道擦洗患者护士未严格按医嘱执行操作阴道擦洗漏擦患者人数/ 所有阴道患者擦洗数指标下降100%五、消化A序指标类型选择对象判断和依据指标名称号意外脱管是指留置管道的患者，未达到胃肠引流意外脱1过程指标 所有留置胃管患者 拔管指征而将导管拔除或导管意外脱管率（ %）出；消化内镜治疗后2出血 / 穿孔的发生结果指标消化内镜治疗患者临床技
10、术操作规范率（ %）计算公式改善标准留置胃管病人非计划性拔管例次 /胃管留置总床日指标下降数 1000住院期间发生治疗后出血（或穿孔）人次 / 住院患者 指标下降总人数 100%六、皮肤科序指标类型选择对象指标名称号急救设备器材及所有的急救设备、器1药品完好率结构指标材或药品（ 100%）住院患者跌倒/ 坠2床风险评估率过程指标所有住院患者（ 100%）住院患者压疮风3过程指标 所有住院患者险评估率（ 100%）用药错误发生率有口服药、静脉用药4结果指标（）及外用药的所有患者判断和依据等级医院评审标准依据临床护理技术规范 P455，使用 Morse 跌倒风险评估量表1. 临床护理技术规范 P441 压疮危险因素评估表进行评估；
