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1、病历质控,个人总结(共9篇) ：病历 病历质控要点 科室病历质控 病历质控整改 篇一：病历质控总结 病历质控总结（6月到8月） 1. 病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。 2. 护士质控应该由一个护士质控签字。 3. 护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。 4. 产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第 四.风险及防范措施与预后没写好。 5. 部分病历辅助检查与病名不想符合。 上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项
2、目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。 其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说 ，下次人家 才好改正。篇二：2012年病历质量管理工作总结 2012年病历质量管理工作总结 病历是记录患者就医过程的重要资料，是医(转载于:www.xiElw.coM 写论文 网:)疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反
3、映形式。随着医疗事故处理条例的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”培训 医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、
4、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。 二、加强医务人员法律法规培训 定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如执业医师法、
5、医疗事故处理条例、药品管理法、处方管理办法等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。 三、严格执行三级医师查房制度 查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担
6、对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。 四、加强病历质量监控 我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业
7、组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。 五、 严格奖惩制度 医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较
8、严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。 通过以上措施加强管理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。 锡盟蒙医医院 二0一二年十二月二十八日篇三：病历质控活动记录 质控小组活动记录 外科质控小组职责 一、外科科质控小组组成。组长 ；副组长 ； 成员 二、科室是医疗质量管理体系
9、的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。 科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科
10、室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。20 年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。 质控发现的问题： 1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。 改进措施： 1、加强手卫生消毒认识； 2、对七步洗手法进行考核，人过关。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步
11、洗手法。20 年2月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。20 年3月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致； 2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述； 3、因电子病历使
12、用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾； 4、中医辨证格式化。 改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。篇四：病历质量评估总结 医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下： 一、存在的主要问题 1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。 2、护理记录未及时完成和未签名现象。 3、医嘱有漏处理、漏签名现象。 4、治疗方案改变无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、授权委托书、入院告知书、医患沟
13、通书、麻醉同意书未填写完整。 二、整改意见 1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。 2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。 4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。 6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。 7、护理记录要及时完成。 8、严格医嘱查对制。 医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下： 二、存在的主要问题 1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。 2、上级医师查房记录无上级医
14、师签名 3、护理记录未及时完成和未签名现象。 4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。 二、整改意见 1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。 2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。 4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。 5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。 6、护理记录要及时完成。 医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%
15、，无丙级病历。现总结如下： 三、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、上级医师查房记录无上级医师签名 3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。 4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。 4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。 5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。 医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.2%，无丙级病历。现总结如下： 一、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、疾病诊断缺乏完整性。 3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。 4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证
