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1、北京家庭医生签约服务需求调查方案一、调查目的此次调查分两部分进行，从居民和医疗工作者两个角度开展调查，居民部分调查问卷是为了解北京居民对家庭医生签约的认知情况，家庭医生签约服务现状、满意程度，以及对该服务的需求和未来期望；医护部分调查问卷是为了解家庭医生签约服务进展情况，家庭医生签约推广中的困难以及未来预期,为有关部门健全和完善家庭医生签约服务管理机制提供参考依据。二、调查范围全市16个区。三、调查对象居民部分：年龄在18周岁以上且在北京市居住半年以上的常住居民；医护部分：工作在社区卫生服务中心（站）的院领导、医生、护士。四、调查方式居民部分：由调查员利用PAD进行拦截调查；医护部分：由调查员
2、利用PAD进中心（站）调查。五、调查内容居民部分：居民对家庭医生签约服务的认知，实际签约情况，对该服务的评价、态度，以及在服务过程中遇到的问题和建议；医护部分：家庭医生签约服务的进展情况，推广过程中存在的困难，以及在服务过程中遇到的问题和建议。六、调查时间2018年56月。七、样本规模1.样本总量及各区样本分配居民部分：全市共需要调查1000个有效样本（即听说过家庭医生签约服务的样本数要达到1000个。其中，已签约家庭医生的被访者应占40%以上，各区调查样本量见下表。居民部分调查样本分布情况表区有效样本总量 有效样本总量 指在调查过程中选择了知晓家庭医生签约服务的被访者总量。其中：家庭医生签约
3、的最低样本量东 城 8032西 城 8032朝 阳 10040丰 台8032石景山6024海 淀10040门头沟5020房 山6024通 州8032顺 义6024昌 平7028大 兴6024怀 柔3012平 谷3012密 云3012延 庆3012合计1000400医护部分：全市共调查社区卫生服务中心（站）90个，占全部社区卫生服务中心（站）总数的20%，每个中心（站）需要调查该医院的院领导1人、全科医生2人、护士1人，样本总量为360个。各区调查样本量见下表。医护部分调查样本分布情况表区社区卫生服务中心（站）总数 社区卫生服务中心（站）总数 来源于北京社区卫生服务网。调查数样本总量东 城 41
4、832西 城 16312朝 阳 551248丰 台22416石景山28520海 淀1042080门头沟1228房 山27520通 州33624顺 义26520昌 平16312大 兴29520怀 柔16312平 谷18312密 云19312延 庆16312合计478903602.调查地点居民部分：全市调查样本需要均匀分布在社区、社区卫生服务中心（站）、二级(三级)医院。医护部分：被抽中的社区卫生服务中心（站）。3.配额要求。（1）尽量覆盖所有年龄段被访者；（2）不留电话或电话有误的问卷数不得超过问卷总量的10%。八、抽样方法居民部分：各区调查员在上述所列的调查地点随机拦截被访者。（1）样本分布范
5、围要覆盖上述三类调查地点，各调查点分布要相对分散（样本量为60个以上的区，选择的调查点不能少于10个）；（2）每个调查点调查人数尽量分布均匀；（3）拦截时同为一家人的，只能调查1人。医护部分：尽量抽选覆盖社区面积较大，涵盖社区居民较多的卫生服务中心（站），被抽中的卫生服务中心（站）各抽选1名院领导、2名全科医生、1名护士参与调查。九、调查组织实施本项调查由北京市统计局（以下简称市局）专项处统一部署，各区统计局组织实施。具体分工如下：1.市局专项调查处负责调查方案和调查问卷的设计，PAD程序开发，调查方案、调查问卷和PAD使用方法培训，调查数据质量控制及撰写调查报告等工作。2.各区专项调查科负责
6、制定本区调查方案、组织现场调查、问卷审核、数据质量控制及数据上传工作。十、调查要求为提高调查质量，保证调查工作圆满完成，特提出以下要求：1.制定调查方案。各区参照市局调查方案，结合本区实际情况，制定本区调查方案。2.制定调查工作计划。确定调查地点、时间和人数（调查开始时间具体到小时），填写调查工作计划表（格式另发），并在正式调查开始前报送市局专项调查处，经责任督导员审核后，再开展调查。3.开展调查培训。各区统计局根据本方案要求，认真抽选负责本次调查的调查员、督导员，并对其进行培训，讲解调查方案和问卷。未经培训的人员不得参与此次调查。4.组织现场调查。现场调查至少由1名调查员和1名督导员同时完成
7、；调查员要按照问卷首页的内容，向被访者说明调查的随机原则，消除被访者的顾虑，客观、真实地反映被访者的实际情况和切身感受；调查完成后及时向被访者赠送调查礼品。5.调查问卷审核。（1）各区专项调查科同志必须对问卷结果进行审核、重听录音，无误后“提交”；（2）审核过程中，如遇问卷存在问题，及时与调查员联系，确认问卷内容，必要时追访或重访，保证调查质量。十一、调查进度安排1.5月7日前，市局专项处部署调查工作并进行培训；2.5月18日前，各区完成调查方案制定、调查工作人员的培训、现场调查、问卷审核及数据上传工作；3.6月8日前，市局完成问卷质量抽查和分析报告撰写工作。十二、调查问卷1.北京家庭医生签约
8、服务需求调查问卷（居民部分）2.北京家庭医生签约服务需求调查问卷（医护部分）北京家庭医生签约服务需求调查问卷（居民部分）您好！我是北京市统计局的调查员，为了解北京居民对家庭医生签约的认知情况，家庭医生签约服务现状、满意程度，以及对该服务的需求和未来期望，我们正在开展一项关于家庭医生签约服务需求的调查。请您根据实际情况和真实想法，回答以下问题。对于您所提供的资料，我们将按照统计法严格保密，感谢您的合作！ 第一部分 甄别题Z1.您的年龄？ 1.18岁以下（终止访问） 2.1830岁 3.3150岁 4.5160岁 5.6170岁 6.7180岁 7.81岁及以上Z2.您是我市常住居民吗？ 1.是
9、2.否（终止访问）第二部分 调查内容【A.认知】A1.您听说过家庭医生签约服务吗？（单选题） 1.听说过 2.没听说过（终止访问）A2.您是通过哪些途径了解家庭医生签约服务的？（多选题） 1.电视、网络等媒体 2.报刊、杂志 3.医护人员 4.医院宣传品、宣传活动 5.社区宣传栏 6.亲戚朋友 7.其他（请注明） 【B.签约与服务】B1.您是否签约了家庭医生？（单选题）1.是 2.否（跳问B15）B2.您签约家庭医生的方式？（多选题）1.通过社区医生的介绍后单独签约 2.社区集体签约3.单位集体签约 4.通过乡村医生介绍后单独签约5.包村集体签约 6.自己主动找医生团队签约7.其他（请注明）
10、B3.您是否知道您的家庭医生（团队）的姓名（名称）和联系方式？（单选题） 1.是 2.否B4.您在社区医院建立过健康档案吗？（单选题） 1.建立过 2.没建立过 3.不清楚 4.签约前就建立过B5.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本医疗服务？（多选题） 1.常见病、多发病的中西医诊治 2.合理用药指导 3.预约诊疗 4.预约转诊 5.优先住院 6.优先化验检验 7.长处方服务 8.就医路径指导 9.山区、半山区巡诊服务 10.没有服务B6.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本公共卫生服务？（多选题） 1.慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理 2.老年人健康管理3.预防接种服务
11、4.06岁儿童健康管理5.孕产妇健康管理 6.严重精神障碍患者管理7.肺结核患者健康管理 8.中医药健康管理9.健康教育服务 10.没有服务B7.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些健康管理服务？（多选题） 1.康复管理 2.健康监测及指导 3.免费健康体检 4.不良生活方式干预 5.肿瘤筛查 6.健康评估 7.健康咨询 8.免费健康信息送达（短信、微信等） 9.对失能、半失能人群提供上门服务 10.远程健康监测 11.没有服务 B8.签约家庭医生后，您或您的家人是否享受过为您专门订制的服务个性包 （如：针对高血压、糖尿病、老年男性、老年女性、儿童）？（单选题） 1.是 2.否 3.不清楚B
12、9. 一年内您参加过家庭医生组织的健康教育讲座或咨询活动吗？（单选题） 1.经常参加 2.参加过23次 3.参加过1次 4.没参加过B10.您觉得家庭医生签约服务模式是否使得您或您的家人医疗费用更为合理甚至减少？（单选题） 1.是 2.否B11.签约后，您的家庭医生是否主动联系、关心和帮助过您或您的家人？（单选题） 1.是 2.否B12.您对目前家庭医生签约服务是否满意？（单选题） 1.非常满意 2.比较满意 3.一般 4.不太满意 5.不满意B13.目前，家庭医生签约服务是一年一签，下一年您是否还愿意签约此服务？ （单选题） 1.愿意 2.不愿意 3.没想好B14.签约家庭医生如果可以享受更多实际的服务，但同时需要支付一定的服务费，您对于此项费用所能接受的价位是多少？（已签约的，跳问C1）（单选题）按次计费1234
