医院感染质量管理与持续改进工作方案

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1、医院感染质量治理与持续改良工作方案为了提升我院医院感染治理水平,转变医院感染预防与限制的意识不 强,执行力不够,以保证医疗平安为目的、以规章制度为依据、以医院感 染监测为推手、通过形式多样的培训教育,采取多种举措的催促检查,改 变医院感染治理是院感办一个部门的事情.让观念变为行动,提升自觉性, 提升执行力.在专业感控人员的带动下,实现医院全员参与,与其他部门 同心协力,将感控落到实处.特制订医院感染质量治理与持续改良工作方 案.一、医院感染治理方针以病人为中央,以质量为保证.二、医院感染质量治理目标1、医院感染质量治理考核标准医院感染漏报率w 15%医疗器械消毒灭菌合格率100%治疗使用抗 菌

2、药物病原菌送检率30%抗菌药物使用率V 60%传染病报告率100% 医护人员参加院感知识培训率w 95%手卫生依从性w 80%治疗室空气w 500cfu/cm3,物表w 10cfu/cm2,医务人员手w 10cfu/cm2,使用中的消毒 剂w 100cfu/ml,不得检出致病性微生物.灭菌剂必须无菌.2、医院感染治理各科室质量考核评分表(见附件)三、医院感染治理与持续改良考核内容(1) 根据国家有关的法律、法规、规章和标准、常规,制定并落实 医院感染治理的各项规章制度.(2) 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与限制的要求.(3) 落实医院感染的诊断、监测和报告制度.(4) 增强对医院

3、感染限制重点部门的治理,包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、临床检验部门和供给室等.5医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度.6增强手卫生标准的落实,科室要增强对手卫生依从性监管,将 科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核.7按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或灭菌. 增强对消毒药械及一次性医疗用品使用治理.严格外来器械治理.8合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测等.9落实院感知识、法律、法规和标准的培训.10增强医疗废物的监管工作.11做好职业防护工作.减少职业暴露.12增强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的治理.四、医院感染预防与限制质量治理组织分管院长为医院感染质量

4、治理第一责任人, 科主任负责科室医院感染 治理；院感办负责全面实施医院感染质量治理、指导、监督、检查、考核 和评价医院感染质量治理工作,严格监管记录,定期分析,及时反响,落 实整改；与多部门质量治理协调配合；完善医院感染治理组织,落实医院 感染治理委员会、医疗废物治理委员会工作制度,定期研究、解决医院感 染治理相关问题.五、医院感染治理与持续改良考核方法1、科室自查,科室感控小组不定期自查,每月按院感质量持续改良 考核表进行考核评分,将评价与整改记录于科室院感手册上.2、院感办不定期督查与指导,对存在的问题及时反响,催促整改. 每月进行院感质量治理通报.3、院感办每月按质量考核表进行考核评分,

5、考核结果与科室和个人 绩效相结合.对存在的问题未整改,科主任、护士长负连带责任.4、医院感染委员会定期对医院感染治理科的工作进行客观评估；医院感染治理部门定期对履职情况进行自我评估 对照医院感染治理评价标 准进行评估；针对存在的问题进行持续质量改良.岳普湖县人民医院：院感办月20日1院感治理委员会工作方案在的工作中,院感治理委员会根据?四川省中医医等级评审标准、四 川省综合医院等级评审标准、医院治理年活动的有关标准?,认真履行业 务指导及治理职能,提升我院院感治理工作、促进医疗平安.增强医院感 染治理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施标准化.在医院整体工 作的统一部署下,为增强医院感染有效

6、预防和限制医院感染治理,并结合我院医院感染治理工作实际情况,特制订以下工作方案：一、医院感染治理目标1、医院感染现患率w 8%医院感染现患调查实查率?96%2、医院感染漏报率w 15%3、清洁手术切口感染率w 1.5%;4、清洁手术切开甲级愈合率?97%5、抗生素应用率60%6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率30%药敏试验率30%7、医疗器械消毒灭菌合格率100%8、医院感染散发病例报告时间w 24h;9、 医院感染聚集或爆发一周内同种同源3例病例报告时间w 12h;10、 围手术期预防性抗菌药物的使用原那么时限w72h;11、 一人一针一管一用一消毒一灭菌率 100%12、医疗废物处置率1

7、00%13、传染病报告率100%14、治疗室空气w 500cfu/cm3物表w 10cfu/cm2,医务人员手w210cfu/cm ;15、手术室空气w 200cfu/cm2,物表w 10cfu/cm2,医务人员手w 5cfu/cm2;16、使用中的消毒剂w 100cfu/ml,不得检出致病性微生物.灭菌 剂必须无菌.二、具体举措一增强领导,进一步健全各项院感各项规章制度.1 、进一步完善院感治理各项规章制度、操作标准,并催促贯彻执行.2 、进一步完善医院感染相关责任,并对其履行情况进行监督.3 、发挥各科室医院感染质量限制小组的作用,配合院感质量委员会做好各科医院感染治理工作.4 、完善院感

8、治理各科室的考核标准,增强院感工作的监管力度.5、制定医院感染治理工作方案,并对方案的实施进行考评.6、 加大考核力度,将院感治理的各项考核纳入科室、 科室负责人的绩效考核中7、每年召开院感委员会会议二次,感控小组会议四次,研究、协调和 解决医院感染治理方面的问题.二加大医院感染治理知识、法律法规的培训,提升职工对院感工 作的重视程度.1 、增强对各类、各级人员医院感染治理知识的继续教育,全年院感 办、科室继续举办院感治理知识、法规培训,并进行知识、技能测试考核, 培训率80%合格率95% 般科室人员接受院感知识培训大于 5学时, 临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于 10学时.2、做好

9、新进人员上岗前院感治理知识培训.重点增强对新上岗医生的 院感办轮岗培训.3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感限制宣传周活动,在 专业感控人员的带动下,改变感控理念和工作模式,实现医院全员参与, 将感控落到实处.三增强对重点部门的医院感染治理.根据国家相关法律、法规 制订重点科室的预防、限制医院感染制度,并认真落实、督导1 、重视重点部门的院感质量检查,发现问题及时提出整改举措及复查.2、增强供给中央、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭 菌监测.3、 所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌,预防交叉 感染.4、进行一次医院感染爆发的应急演练.5、继续开展一次医院感染现

10、患率调查.四进一步增强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的治理1、严格把好购进一次性医疗器械、器具,消毒药械的审核及督查工作.2 、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作.3、增强医疗废物的治理工作.严格实行双签字,预防流失,作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作.完成医疗废物处置率100%五参与抗菌药物使用治理工作.1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查, 对存在的问题,及时反 馈.2 、继续做好手术部位感染的目标监测工作, 对围手术期抗菌药物使用 进行监测与统计,及时反响.3、抗菌药物使用率限制在60%以下,降低“预防使用抗菌药物及“联 用比例.治疗用药病原菌送检率30%

11、医院感 染治理委员会二O一 一年十二月院感办工作方案在工作中,以院感质量万里行检查、稳固二甲成果为目标任务,在医 院感染治理委员会领导下,增强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科 及临床医技科室的协作,将医院感染治理完全融入医院质量治理之中. 签 订医院感染治理责任书,建立循责制度.与各职能科室积极协作,各科院 感监控人员积极配合,全院人员参与,共同开展与完成我院医院感染的预 防与限制工作.认真贯彻执行?中华人民共和国传染病防治法?、?医院感 染治理标准?、?消毒技术标准?、?医疗废物治理条例?、?抗菌药物临床应 用指导原那么?,有效限制医院内感染的流行与爆发.一、组织每年召开4次医院感染委员

12、会例会,明确责任分工,协调解 决感控举措执行中存在的问题.特殊情况临时召开会员.二、完善医院感染治理的各项流程,在制订的医院感染预防与限制标 准操作规程(SOP)的根底上进一步总结与完善.编印?医院感染诊断标准? 小册子和完善?科室医院感染治理手册?,提升医院感染诊断水平和监测 的准确性,提升标准化治理程度.继续开展多重耐药菌的监管.三、充分发挥临床院感治理小组作用,及时发现医院感染病例,落实 24小时报告制度；尽早送标本,进行病原学检查,根据药敏结果进行有效治疗,分析并调查传染源,采取有效举措限制传播途径,保护易感人群. 预防流行与爆发.及时上报院感异常信息.医院感染病例标本力争送检率 到达

13、50%.四、实施制度化、标准化治理,医院感染率限制在 5灿下；I类切口手术部位感染率V 1.5%;院感病例漏报率V 15% 一次性使用医疗用品、 消毒药械坚持索证及准入制度,抽检合格率达100%抗菌药物使用率力争在60%以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率 30%五、增强消毒隔离制度,每月开展消毒灭菌效果监测与评价,重点科 室、特殊情况增强监测.各项监测工程达标.空气、医务人员手、物体表 面合格率?98%使用中消毒液合格率 100%无菌器械保存液合格率 100%;灭菌物品合格率达100%今年落实每季开展一个工程目标监测, 如听诊器、电脑键盘、饮水机等.每月及时上报各种信息.六、参与抗菌药物合

14、理应用的治理.重点对围手术期预防用药进行时 限治理.七、在开展医院感染全面监测的根底上, 继续开展全院手术部位感染 的目标监测.继续开展一次现患率调查.每季度对监测资料进行统计、分 析与反响.八、门诊严格实行预检分诊制度,病区严格落实消毒隔离制度,增强 对清洁工的指导与督查,做好病员及家属的院感知识宣教.八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运治理,杜绝泄漏事 件.污水排放必须符合国家标准.做好医疗废物的监管,及时向县环保局 报送资料.九、临床出现医院感染聚集性病例同类病例3-4例,实行医院感染 爆发预警报告.积极预防医院感染爆发性流行,杜绝恶性院感事件的发生. 落实医院感染会诊小组职能,

15、增强医院感染病例的及时报告.对发生医院 内感染的流行、爆发进行调查与分析,提出限制举措.24小时内完成逐级上报.拟进行一次医院感染爆发的应急演练.十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点.增强对全院医务 人员的培训,逐步营造医院感染“零宽容的理念,全方位、大幅度限制 医院感染的危险因素.采取多种形式进行全员培训,试卷测试、技能考核, 进行一次感控宣传周活动,提升医务人员医院感染防范意识,落实岗前培 训.转变医院感染预防与限制的意识不强,执行力不够,从而真正到达“院 感限制,你我同行.十一、继续增强医务人员手卫生治理,大力推广手卫生在感染限制中 重要地位的宣教与考核,提升手卫生依存性,科室要加大对手卫生督查. 将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核.十二、增强重点科室、重点环节治理,落实各项治理要求及举措,落 实卫生部6项标准及三个技术标准要求以及技术指南内容. 做好多重耐药 菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作. 增强对多重耐药菌的监测,预 防与限制举措的落实.每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反响.十三、继续增强职业暴露防护的培训,落实防护用具的使用,减少职