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1、 建立工程竣工环境保护验收申请报告项 目 名 称建 设 单 位 盖章)建 设 地 点工程负责人联 系 电 话邮 政 编 码环保部门填 写收到验收报告日期编 号国家环境保护总局制说 明1.此验收申请报告根据?建立工程竣工环境保护验收管理方法?制定。2本报告为建立单位申请建立工程竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建立单位填写。3.表格中填不下或仍需另加说明的容可以另加附页补充说明。4.封面页建立单位需加盖公章。5.本报告属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6本报告主送负责建立工程竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档
2、。表一建立工程名称行业主管部门行业类别建立工程性质新建、改扩建、技改、迁建环境影响报告书审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元废水处理投资万元废气处理投资万元噪声处理投资万元固废处置投资万元生态、绿化投资万元其它处理投资万元环境影响报告书编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收监测单位建立工程开工日期建立工程投入试运行日期年工作小时表二工程容及建立规模：主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等)：表三主要生产工艺及污染物产出流程图：表四主要污染物处理流程图
3、： / 表五 废水处理设施及总排口一览表废水处理设施名称废水量吨/日废水处理能力吨/日治理方法投资(万元)监测结果毫克/升执行标准排放去向备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率总排口-表六 废气处理设施一览表废气处理设施名称及排放口废气量(标立方米/时)废气处理能力标立方米/时治理方法投资(万元)监测结果(毫克/标立方米)执行标准排气筒高度备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率表七噪 声产生噪声装置治理措施投资(万元)厂界噪声监测点编号监测结果dB(A)扣除背景干扰噪声dB(A)厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离米监测结果dB(A)环境噪声标准注：厂界噪声为厂界外一米
4、处的噪声测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，那么应测试。表八固体废弃物名称产生量吨/年处置情况及去向投资(万元)备注总计综合利用情况:表九其它污染物名称排放量治理方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及实施情况:表十环保设施工程质量评价:环保管理制度、人员定岗情况:监测管理制度、手段及人员配置:环境设施及排污口规化情况：表十一尚未完成的环保措施及存在问题:结论和建议:表十二验收组委员会验收意见:表十三 验收组成员姓 名单 位职务、职称签 名组长副组长表十四行业主管部门验收意见：(公 章)经办人(签字)： 年 月 日所在地环境保护行政主管部门验收意见： (公 章)经办人(签字)： 年 月 日表十五负责验收的环境保护行政主管部门意见： 环验 号 (公 章)经办人(签字)： 年 月 日
