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1、附件：核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 填报单位全名称 填报单位公章 年 月 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称通讯地址法人代表电话邮编联系人及电话项目名称建设地点建设性质 新、 改、 扩建项目用途项目依据核技术项目投资（万元）核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三
2、、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）七、审批环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日
