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1、休克的病理生理变化一、微循环变化各种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生发展过程中各有特点，但微循环障 碍（缺血、淤血、播散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧 而发生功能和代谢障碍，是它们的共同规律。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即 微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。下面以低血容量性休克为例阐述微循环障 碍的发展过程及其发生机理。低血容量性休克常见于大出血、严重的创伤、烧伤和脱水。其微循环变化发展过程比 较典型（图10 1）。（一）微循环缺血期（缺血性缺氧期）此期微循环变化的特点是：微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环灌 流量急剧减少，压力降
2、低；微静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻；动静 脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。引起微循环缺血的关键性变化是交感神经肾上腺髓质系统强烈兴奋。不同类型的 休克可以通过不同机制引起交感肾上腺髓质性休克和心源性休克时，心输出量减少和 动脉血压降低可通过窦弓反射使交感肾上腺髓质系统兴奋；在大多数内毒素性休克 时，内毒素可直接剌激交感肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心 输出量增加。但是不同器官血管的反应却有很大的差别。皮肤、腹腔内脏和肾的血管，由 于具有丰富的交感缩血管纤维支配，。而且
3、a受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿 茶酚胺增多时，这些部位的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括红肌都发生收缩，其 中由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强， 因此它们收缩最为强烈。结果是毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流量急剧减少，毛细 血管的平均血压明显降低，只有少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉、小静 脉，组织因而发生严重的缺血性缺氧。脑血管的交感缩血管纤维分布最少，a受体密度也 低，口径可无明显变化。冠状动脉虽然也有交感神经支配，也有a和6受体，但交感神经 兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强，代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺
4、 苷的增多而使冠状动脉扩张。交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而血管紧张素II有 较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用。此外，增多的儿茶酚胺还能剌激血小板产生更多的血栓素A2 （thromboxane A2,TXA2）， 而。TXA2也有强烈的缩血管作用。粗羽维胞、 毛痼出7?旭指地M、命耶味啷台支-毛细血并-做静豚毛客立代世捻约肌 后设勒踪_ _ 谶动歌收勒 二争:r项,顼1瓯牙.专细血瞥山袖祈渺收墨小馋豚怔垸至蝠由管前括沟超哼划1曾新篓坦款却死,_脸劾肺&祢虫瞥内脱工图10-1微循环障碍的发展过程模式图1. 正常情况动静脉吻合支是关闭的。只有20%毛细血管轮
5、流开放，有血液灌流。毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。2. 微循环缺血期交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉， 毛细血管前括约肌收缩。动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。3. 微循环淤血期小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管 前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛细血管内的血液流动很慢。由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用）， 使微静脉和小静脉收
6、缩，毛细血管后阻力增加，结果毛细血管扩张淤血。4. 微循环凝血期由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓 缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果在微循环内产生播散性血管内凝血。由于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死， 引起各器官严重功能障碍。由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋 白降解产物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。而TXA兴有强烈的缩血管作用。还有，溶酶体水解酶-心肌抑制因子系统在休克I期微循环缺血的发生中也起一定的作 用。休克时，主要由于胰腺血液灌流量减少所
7、引起的缺血、缺氧和酸中毒可使胰腺外分泌 细胞的溶酶体破裂而释出组织蛋白酶，后者即可分解组织蛋白而生成心肌抑制因子 （myocardial depressant factor, MDF）。小分子肽MDF进入血流后，除了引起心肌收 缩力减弱、抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能以外，还能使腹腔内脏的小血管收缩，从而 进一步加重这些部位微循环的缺血。本期的主要临床表现是：皮肤苍白，四肢厥冷，出冷汗，尿量减少；因为外周阻力增 加，收缩压可以没有明显降低，而舒张压有所升高，脉压减小，脉搏细速；神志清楚，烦 躁不安等。此期微循环变化具有一定的代偿意义。皮肤和腹腔器官等小动脉收缩，既可增加外周 阻力，以维持血压，
8、又可减少这些组织器官的血流量，以保证心脑等重要器官的血液供给； 毛细血管前阻力增加，毛细血管流体静压降低，促使组织液进入血管，以增加血浆容量； 另外，动静脉吻合支开放，静脉收缩使静脉容量缩小（正常约有70%血液在静脉内），可 以加快和增加回心血量，也有利于血压的维持和心脑的血液供给。但是由于大部分组织器 官因微循环动脉血灌流不足而发生缺氧，将导致休克进一步发展。如能及早发现，积极抢 救，及时补充血量，降低过剧的应激反应，可以很快改善微循环和恢复血压，阻止休克进 一步恶化，而转危为安。这时微循环变化的机理可概括如下（图102）：（二）微循环淤血期（淤血性缺氧期）在休克的循循环缺血期，如未能及早进
9、行抢救，改善微循环，则因组织持续而严重的 缺氧，而使局部舒血管物质（如组织胺、激肽、乳酸、腺苷等）增多，后微动脉和毛细血 管前括约肌舒张，微循环容量扩大，淤血，发展为休克微循环淤血期。此期微循环变化的 特点是：后微动脉和毛细血管前括约肌舒张（因局部酸中毒，对儿茶酚胺反应性降低），毛细血管大量开放，有的呈不规侧囊形扩张（微血池形成），而使微循环容积扩大；微 静脉和小静脉对局部酸中毒耐受性较大，儿茶酚胺仍能使其收缩（组织胺还能使肝、肺等 微静脉和小静脉收缩），毛细血管后阻力增加，而使微循环血流缓慢；微血管壁通透性 升高，血浆渗出，血流淤滞；由于血液浓缩，血细胞压积增大，红细胞聚集，白细胞嵌 塞，血
10、小板粘附和聚集等血液流变学的改变，可使微循环血流变慢甚至停止。由于微循 环淤血，压力升高，进入微循环的动脉血更少（此时小动脉和微动脉因交感神经作用仍处 于收缩状态）。由于大量血液淤积在微循环内，回心血量减少，使心输出量进一步降低， 加重休克的发展。血管破裂，创伤.烧伤警大出血或血装会欠血佰洋小,心输出1S急剧弑少Im小板产生血栓素凡血管紧.小动豚.愤 斯原，后傲 动脉和泊细 血管前葩约 肌收缩 -动静豚吻麒蹴收嫡台支矛放 |敞话环动脉血流不足|-/降低始蠢人血维舟血.步保证心脑血被供果图10 2缺血性缺氧期微循环变化机理由于上述微循环变化，虽然微循环内积有大量血液，但动脉血灌流量将更加减少，病
11、 人皮肤颜色由苍白而逐渐发绀，特别是口辰和指端。因为静脉回流量和心输出量更加减少， 病人静脉萎陷，充盈缓慢；动脉压明显降低，脉压小，脉细速；心脑因血液供给不足，ATP 生成减少，而表现为心收缩力减弱（心音低），表情淡漠或神志不清。严重的可发生心、 肾、肺功能衰竭。这是休克的危急状态，应立即抢救，补液，解除小血管痉挛，给氧，纠 正酸中毒，以疏通微循环和防止播散性血管内凝血。这时微循环变化的机理可概括如下（图 10 3）：黄祐环动Jttltl滞淹置急刖减少嗽酹脉和小静晾收照I组统胺大堑棒放 乳酸.激欧等增多后被动盼祎毛切 血管前括约雎蜉张刍地血管壁通透性升高,血浆潦出，血液埴堀一常绑1管 后色力增
12、如血流.缓慢静脉回沆量更加减少心输出炸和血压进一步降欧图10-3淤血性缺氧期微循环变化机理（三）微循环凝血期（播散性血管内凝血）从微循环的淤血期发展为微循环凝血期是休克恶化的表现。其特点是：在微循环淤血 的基础上，于微循环内（特别是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉）有纤维蛋白性血栓形 成，并常有局灶性或弥漫性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。播散性血管内凝血与休克的联系极为密切。关于播散性血管内凝血引起的病理变化以 及它如何引起休克或加重休克的发展，已在播散性血管内凝血一章讨论过了，这里再 概要地归纳一下休克如何引起播散性血管内凝血。1. 应激反应使血液凝固性升高。致休克的动因（如创伤、烧
13、伤、出血等）和休克本身 都是一种强烈的剌激，可引起应激反应，交感神经兴奋和垂体一肾上腺皮质活动加强，使 血液内血小板和凝血因子增加，血小板粘附和聚集能力加强，为凝血提供必要的物质基础。2. 凝血因子的释放和激活。有的致休克动因（如创伤、烧伤等）本身就能使凝血因子 释放和激活。例如，受损伤的组织可释放出大量的组织凝血活素，起动外源性凝血过程； 大面积烧伤使大量红细胞破坏，红细胞膜内的磷脂和红细胞破坏释出的ADP，促进凝血过 程。3. 微循环障碍，组织缺氧，局部组织胺、激肽、乳酸等增多。这些物质一方面引起毛 细血管扩张淤血，通透性升高，血流缓慢，血液浓缩红细胞粘滞性增加，有利于血栓形成； 另一方面
14、损害毛细血管内皮细胞，暴露胶元，激活凝血因子XII和使血小板粘附与聚集。4. 缺氧使单核吞噬细胞系统功能降低，不能及时清除凝血酶元酶、凝血酶和纤维蛋白。 结果在上述因素作用下，而发生播散性血管内凝血（图104）。创伤山EL 量神少组统蛛轲组织麟，激厩.附和聚集通透性升哥激活辰毛胡血曾内反细膨箜雅脱藩血小板因子慎循庐动脉 血海流不星单辍吞噬绷胞系统功能降低凝血陆琼薛， 艇血薛.纤堆 逾白湾除堤程应激反夜I交感悼象兴奇 几茶酣她带多雄血醍原 障形成1新敢性也/5内婕血磁推珏期窟.蓊肱回源杓心辕出时更境少图104创伤性休克引起播散性血管内凝血的机理应当指出，在不同类型的休克，播散性血管内凝血形成的早
15、晚可不相同。例如，在烧 伤性和创伤性休克时，由于有大量的组织破坏，感染中毒性休克时，由于内毒素对血管内 皮的直接损伤，因而都可较早地发生播散性血管内凝血，而在失血性休克等，则播散性血 管内凝血发生较晚。播散性血管内凝血一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化，这是 因为：广泛的微血管阻塞进一步加重微循环障碍，使回心血量进一步减少；凝血物质 消耗、继发纤溶的激活等因素引起出血，从而使血容量减少；可溶性纤维蛋白多聚体和 其裂解产物等都能封闭单核吞噬细胞系统，因而使来自肠道的内毒素不能被充分清除。由于播散性血管内凝血的发生和微循环淤血的不断加重，由于血压降低所致的全身微 循环灌流量的严重不足，全身性的缺氧和酸中毒也将愈益严重；严重的酸中毒又可使细胞 内的溶酶体膜破裂，释出的溶酶体酶（如蛋白水解酶等）和某些休克动因（如内毒素等） 都可使细胞发生严重的乃至不可逆的损害，从而使包括心、脑在内的各重要器官的机能代 谢障碍也更加严重（详后），这样就给治疗造成极大的困难，故本期又称休克难治期。二、血液流变学的变化血液流变学（hemorheology）是研究血液流动和变形的科学，或者说是研究血液的流 变性、凝固性
