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1、人工气道的管理时间：2021.02.07命题人：欧阳物在救治危重患者过程中，保持呼吸道通畅是救治取得 成功的尖键所在，而人工气道的建立能有效维持呼吸道通 畅，方便清除分泌物，保持足够的通气和充分的气体交 换，迅速改善患者缺氧状态，是抢救的重要手段，所以， 有效、细致的气道维护保证了人工气道建立后的安全性及 有效性，也是疾病治疗、预防并发症的尖键因素。-、人工气道的概念及种类人工气道是将导管经口腔或鼻腔置入气管或直接置入 气管所建立的气体通道，是为保证气道通畅而在生理气道 与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引 流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。人工气道的种类：简易人工气道：
2、口咽、鼻咽通气 管；喉罩；经鼻气管内插管；经口气管内插管； 气管切开置管。目前 常用的人工气道包括气管插管及气管切开。二、建立人工气道的主要目的保证呼吸道的通畅；便于呼吸道分泌物的清除；保护气道，预防误吸；利于机械通气或加压给氧；增加肺泡有效通气量，减少气道阻力，提高呼吸道 气体交换效率；的利于气道雾化及气道内给药等。三、人工气道的维护环境的管理1、病房注意定时通风、消毒，净化空气；2、限制探视及陪护人数，减少病房流动人员；3、病房的温度控制在22 24C，湿度在55% 65% ;4、病室内地面、桌椅、床头（尾）、床栏每天至少一 次用消毒液擦拭，护理人员操作前要进行洗手消毒。气管的有效固定气管
3、插管：（详见附件1 人工气道有效固定操作指 引）1、对于经口插管者，完成插管后用湿纸巾擦净面部的 油渍、汗渍，先用一条短胶布固定牙垫与气管插管，然后 用两条长胶布x型固定，胶布要保持干净、粘贴结实， 两端覆盖3 cm透明贴膜。因贴膜与皮肤粘膜严密，且能防 止胶布因面部油渍、汗液、口腔分泌物而致潮湿松脱，具 有良好的固定效果。经鼻气管插管的固定只用两条长胶布 行X固定即可，余同经口气管插管的固定方法相同。2、固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每24 小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一 侧。气管切开置管：1、将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长 的一端绕过颈后，在颈部左
4、侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱 出；2、松紧要适度以一指的空隙为宜，在间隙处垫纱 布。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性 且注意对气管导管的压力减小到最低。气羈的管理1、气襄的作用：使气管导管固定在相应部位，使导管 与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流 入肺内，又避免机械通气时漏气。2、气襄的充气：充盈程度以气囊有弹性，如触口唇， 般充气8 10ml，气羈压力保持在2530cmH2Oz不需 要气曇定期放气、充气，可有效的防止通气时泄气和管壁 受压坏死。3、气囊漏气判断：将听诊器放在患者颈部气管旁， 听诊是否有漏气声音。若要进行测压、充气或放气，操作 前都应
5、先吸引气管及口鼻腔分泌物，清除气囊上方的滞留 物，以防吸入性肺炎或加重肺部感染。气道的湿化维护人工气道建立后，呼吸道加温加湿的功能丧失，纤毛 运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，做好气道的湿化是 至尖重要的。正常状态下:鼻咽，呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加 温和湿化的作用，吸入干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。人工气道形成:吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能 的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水 分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能 力下降，分泌物排出障碍，加上呼吸道阻塞，影响气体交 换，造成肺不张或肺部感染等并发症。因此,只有合理恰当地对气管切开患者气道进
6、行湿化维 护，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相尖并发症的 发生。1、判断人工气道湿化的标准(1)湿化满意:分泌物稀薄、能顺利通过吸引管，导管 内没有结痂，病人安静，呼吸通畅。（2）湿化不足:分泌物粘稠，吸引困难，可又忽然的呼 吸困难、紫纟甘加重。湿化过度:分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断 吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，病人烦躁不安紫纟甘加 重。2、湿化的方式3、湿化液的选择（详见附件2 人工气道湿化操作指引）有效排痰人工气道建立后，有效排痰对保持气道通畅，改善通 气和控制感染极为重要。1、氧疗：为防止造成缺氧和低氧血症，吸痰前后各给 予给23分钟高浓度吸氧；2、吸痰管的选择：吸痰管长度
7、应选择比气管套管长4 5厘米，而以深入气管导管下方1_2厘米为宜，吸痰管 的粗细宜选择气管插管内径的1/2粗度或略小于人工气道 内径的1/2，般以能被顺利插入的最大外径为妥。3、吸痰时机的选择：患者咳嗽有痰，听诊有痰鸣 音；有气道不通畅或通气功能低下或障碍；直接听见痰 鸣音，听诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音；机械通气患者 采用容量控制模式气道风压增加或采用压力控制模式时潮 气量减少；患者不能进行完整有效的自主咳嗽；气道 压力增高或气道内可见痰液；呼叫机流量或压力曲线呈 锯齿状震荡，排除呼吸机管路积水；怀疑误吸；明显 的呼吸费力；血氧饱和度降低；(io)需留痰标本。吸痰前必须正确评估吸痰指征，遵循最
8、小吸痰频次原 则，做到按需吸痰，以尽量减少吸痰对患者造成的刺激和 避免并发症的发生。4、吸痰的负压：保证负压吸引装置各管道连接正确、 紧密、通畅，保证有效的负压，成人300-400mmHg(40- 53.3kPa)z小儿 250300mmHg(3340kPa)。5、吸痰的方法：吸痰前，应拍背松解痰液，吸痰时戴 无菌手套，倒入冲洗液，严格无菌操作，尖闭负压将吸痰 管插入气管导管内，若遇到阻力稍退1 cm后打开负压，轻 轻左右旋转进行抽吸，每次吸痰时间不宜超过10-15秒，吸痰操作要柔、准、稳、快，每次吸痰最多连续3次。6、痰液的观察与记录：I度：痰如米汤，容易咳出；痰液如米汤或泡沫样， 吸痰后玻
9、璃接头内壁上无痰液滞留。II度：痰液外观黏稠，需用力咳出；痰的外观较1度 粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被 水冲净in度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，附于气管壁上， 不易咳出，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上 常滞留大量痰液且不易被水冲净。吸痰后及时记录在护理 记录单上。表示:淺违稠度 区泊、I度（稀痰）【I度（中度粘痰）Ill度（重度粘痰）痰液性状稀痰较I度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫 状白色或黄白色粘 痰黄色伴血丝痰、 血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出 大量滞留，不易吸痰后玻璃头内 壁痰液滞留情况无易被冲净冲净吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间2ml /
10、h3ml / lh45ml / h及量备注（湿化程1.湿化不足：痰痂形成度）湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样.Sp02下降3%以上7、注意事项：（1）吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次 均须更换无菌吸痰管；（2）吸痰时先吸引气管插管或气管切 开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物；G）吸痰的同 时要观察心律、心率、血压、血氧以及患者的神志。如有 明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫纟甘要立即停止操作； 吸痰后将吸痰管弃于医用垃圾桶中，储液瓶内吸出液要及 时倾倒，不得超过1/2满。（具体操作详见附3 有效吸 痰操作指引）的气管切开伤口皮肤护理1、局部皮肤观察：检查局部有无渗血、红肿、炎 症、感染、皮下气肿
11、等。2、清洁消毒：保持切开部位皮肤清洁，换敷料时先 将气管内痰液吸净，管口分泌物喷出时要随时清除、擦 净。切口部位皮肤按无菌技术原则处理，每日用0.9%氯化 钠棉球清洗后，再用75%乙醇棉球消毒切开皮肤及套管 翼，清洁伤口自内向外消毒，感染的伤口自外向内消毒， 最后用无菌敷料覆盖，使其保持干燥，避免与分泌物接 触。如局部敷料污染则随时更换，如有切口感染，则增加 换药次数。（详见附见4 气管切开伤口皮肤换药流程）3、气管套管口仅需覆盖一块无菌干纱布，每2小时对 准套管口在纱布上缓慢均勻地滴注湿化液。不但可以增加 吸入气体的湿度，防止致病菌的侵入，也能保持局部皮肤 清洁、干燥。气管切开患者机体抵抗
12、力差，切口处皮肤如果长时间 处于污染、潮湿状态，容易引起真菌感染、湿疹等，一旦 发生会迅速蔓延，给患者带来痛苦，甚至危及生命。因此 护理人员加强皮肤护理，能显著降低感染的发生，促进患 者顺利恢复。也常见并发症的观察切开部位出血：切口渗血。感染：切口处及敷料可见黄色或绿色分泌物，常伴体 温局气胸：呼吸困难，胸痛，口唇及指端紫组，听诊呼吸 音减弱，心率增快，血压下降。皮下气肿：切口周围皮肤肿胀，可扪及皮下捻发音。纵隔气肿：头晕头痛，呼吸快且费力，口唇及指端紫 纟甘。胸片示肺叶萎缩，纵隔移位。气囊高压：盲目给气襄注气，造成气囊内气量不断增 加，若压力大于35 cmH20，则形成高气羈压，可以引起 明
13、显的气管损伤，应用专用的气囊压力表，每46小时测 量一次气囊压力调整气囊压力维持在20 cmH2O 30 cmH2O 为宜。(A)非计划性拔管的処置1、概念是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将管道拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管。2、非计划性拔管的处置注意导管的有效固定，烦躁病人应适当约束，必要时 使用镇静剂、肌松剂等药物约束，一旦发生脱管，通知医 生的同时，应立即给予吸痰、吸氧或简易人工呼吸气囊面 罩通气，若是气管套管脱出，可用凡士林纱块和干纱块覆 盖气管切口,同时要注意观察病人的面色、呼吸、心率、血 压及血氧饱和度。（详见附件5 非计划性拔管的护理流 程）发生非计划性拔管后，当班
14、护士或责任护士应在8小 时内填写好护理不良事件报告表逐级上报护士长、科 护士长、科主任，后果严重需抢救的应同时电话报告医务 科及护理部。护士长要组织本科室护理人员或专科护理小 组对事件进行根本原因分析，补充改进并落实相尖措施。拔管后护理1、拔管后，床边继续备吸痰用物，按需吸痰；2、鼓励患者咳嗽和深呼吸，若是气管切开患者，应教 会病人用手按压气管切开部位进行进行咳嗽，同时观察患 者的依从性，咳痰能力及效果；3、鼓励患者拔管后8小时内少说话，观察有无声带损 伤（表现为声音嘶哑）；4、气管切开皮肤切口用凡士林纱块和干纱块加压覆 盖，观察敷料有无潮湿、渗血等，定时更换。5、观察患者的吞咽能力及说话能力，监测生命体征及 血氧饱和度。心理护理由于人工气道的建立，患者精神状态及情绪都受到一定 的影响，主要表现有否认、焦虑、烦躁、躁动、沟通障碍 等，因此，应向病人及家属说明人工通气的目的及需要其 配合的意义，尽量满足患者生活照顾需要，对清醒患者要 注意有效沟通，耐心解释，解除患者焦虑情绪，使患者达 到最佳的配合效果。附件：1、人工气道固定操作指引。2、人工气道湿化操作指引。3、有效排痰操作流程。4、气管切开伤口皮肤换药流程。5、非计划性拔管的护理流程。时间：2021.02.07|命题人：欧阳物
