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1、word医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改良的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专兼职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改良组织例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限X围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改良的领导与决策职能；其它医院
2、领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改良过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监视职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改良方案是全面、系统的书面计划，能够监视各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价与信息反响等，加
3、强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本规X与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，结实树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改良的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规X和常规；医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字
4、记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改良医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强根底质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规X对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改良为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改良工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系根底上，逐步
5、形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。医疗质量管理方案一、医疗质量管理内容(一)根底医疗质量管理根底医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最根本的一环。1、制度建设：建立健全1工作制度、岗位职责；2诊疗规X操作技术、常规；3医疗流程；4医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下
6、班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中表现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进展，很难对医疗服务进展检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否如此为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉承受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好
7、科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能与时发现与纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反响、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班与报告书写，经常随机抽查特别是节假日夜班间抽查在岗位情况。、做好病历书写和管理，与时客观准确书写，上级医师与时修
8、改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原如此上不借阅。、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定与时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止过失事故发生。、持证上岗，严格执业准入。、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监视上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方过失，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：1、单病种
9、管理：、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病顺位排列前10种疾病作为单病种。、规X诊疗方案。、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规X，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进展分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进展管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率、“入出院诊断符合率、“术前术后诊断符合率、“危重病人抢救成功率、“治愈好转率、“无菌手术切口感染率、“医院感染发生率、“传染
10、病报告率等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许X围内，分根底质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改良是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改良中主要是改良分析，制定与落实改良方案、评价改良效果。1、医疗质量控制的职责：1、上级医护师负责对下级医护师医疗质量的督促检查与整改。2、科室主任护士长与科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。3、医院质控部门信息科、后勤、设备、对各科室医疗护理与医疗环境、设备进展质量的督促、检查、控
11、制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、医疗质量控制目的：与时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：1、上级医护师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医护师进展检查和控制。2、科主任护士长和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进展检查。3、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进展检查。4、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改良，从而提高和确保质量。5、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。6、严格管理，科学化的
12、根底上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。7、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：1、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室与工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。2、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医护师发现不合格医疗服务，应与时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服
13、务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规如此、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按过失事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、医技与其它部门应对不合格原因进展分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理方法后3日内交回，对纠正和处理方法的执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理
14、。三、医疗质量培训方案一培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规X意识，提高技术水平、服务技巧，满足广阔病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规X服务为手段，以病人满意为目标。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。二培训内容：1、全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规X、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务根本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。2、三基训练：各级医务人员要认真学习根本知识、根本理论、根本技能、院科组
15、织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任护士长负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意。培训与奖惩挂钩，医务处负责督促。四、医疗质量目标管理一、门诊、急诊工作1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 95%2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率95%3、各种检查单书写合格率 95%4、处方书写合格率 95%5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 95%，医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率 90%7、入院病人分科收入准确率 98%8、无菌
