烧伤外科病历示范

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1、烧伤外科病历示范烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号 2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯 江苏省南通市工作单位职别 上海七一童车厂工人住址 上海江宁路 10 号烧伤日期1991 年 10 月 5 日 20 时 入院日期1991 年 10 月 5 日 21：50 时病史烧伤原因 火焰 接触时间 10min （短暂）伤后至入院时间 2h入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约 10 分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液 500ml ，肌注 TAT15

2、00U ，哌替啶 50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。过去病史 平素体健。 14 岁时患过 “痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。 1979 年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。体格检查体温 37.8，脉搏 100/min ，呼吸 20/min ，血压 11.6/9kPa(88/70mmHg) 。体重 58kg。一般情况发育正常， 营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。 耳部无烧伤。胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，

3、表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。 两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛， 肝、脾触诊不肿大。肠鸣音 35/min 。脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门无特殊发现其他损伤无损伤情况及损伤面积 见附图检验及其他检查血常规：血红蛋白 149g/L ，白细胞计数 28109/L(28000) ，中性 93% ，淋巴 7% ，出血时间 1min ，血凝时间 2in ，血小板计数95109/L尿常规 比重 1.020，蛋白，尿糖 +，红细胞2 4/HP ，白细胞 01/HP 。粪常规

4、阴性血液生化检测：血 K+2.8mmol/L ，血 Na+140mmol/L ，血 Cl-114mmol/dl ，血糖10.1mmol/L 肝功：总胆红素10 mol/L，白蛋白 36g/L ，球蛋白 20g/L ，ALT12U胸部 X 线片 无异常发现心电图 正常诊断 1.火焰烧伤，总面积 64% ，浅o8% ，深 o25% ， o31%2烧伤性休克3吸入性损伤（轻度）医师欧阳林 /王风烧伤部位和深度记录烧伤面积（ % ）分度头颈前躯干 后躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器 总计浅二度3328深二度1 1112 1025三 度210187 331合 计 431012875103264正常值

5、7.03.0 12.012.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.07.0 5.0 1.0 100.0入院病历姓名 陈兵 工作单位职别上海七一童车厂工人性别 男 住址 上海江宁路 10 号年龄 36 岁 入院日期 199-10-5 22：00婚否 已 病史采用日期 1991-10-5籍贯 江苏省南通市病史记录日期1991-10-6民族 汉 病情陈述者患者妻主诉香蕉水火焰烧伤周身2 小时现病史今晚 8 时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火， 家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约 10 分钟后患者被人救出， 当时神志清楚， 被人用床单包裹后用救护车送至东方医院， 在该院静脉滴

6、注平衡盐液 500ml ，肌注 TAT1500U 和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。过去史 平素身体健康。 14 岁时患过 “痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。 1985 年春曾接种五联制剂 3 针。系统回顾五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。消化系： 14 岁时曾有发热、酸痛、红白便每日 10 次，无呕血，黑便及黄疸史。血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无眩

7、晕、抽搐及精神错乱史。运动系：无游走性关节肿痛、 关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史 生于上海， 7 岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。家族史父母体健， 两妹健在。 否认遗传病史。体格检查一般状况体温 37.8，脉搏 100/min ，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg) ，体重 58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红， 四肢冰冷， 足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅：对称，无畸形

8、，无压痛，头皮未烧伤。眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆， 对光反应灵敏。耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。口腔：口周皮肤粘膜水肿， 上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。 舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。 咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。颈部详见烧伤外科情况胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。肺脏 视诊：呼吸运动两对称， 节律正常。触诊：呼吸运动两侧相等。叩诊：反响正常。听诊：呼吸音及语音传

9、导两侧对称。 未闻及干、湿罗音及摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内 1cm。心前区无抬举性搏动、 震颤及磨擦感。叩诊：心浊音界如右表。 锁骨中线距前正中线 9.5cm。听诊：心率 100/min ，各瓣音区心音正常，未闻及杂音， A2 P2，无心包磨擦音。腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。 腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。叩诊：呈轻度浊音， 肝浊音界上界在锁骨中线第 5 肋间。听诊：肠鸣音不亢进， 35/min 。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音， 未闻及血管杂音。外阴及肛门 阴毛呈男性分布，

10、阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。烧伤外科情况面部皮肤红肿， 上有大小不等水疱， 以鼻部以下居多，疼痛敏感。颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂， 透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。检验及其他

11、检查血像：血红蛋白 149g/L ，白细胞计数 28109/L ，中性 93% ，淋巴 7% 。出血时间 1min ，血凝时间 2min ，血小板计数 95109/L 。尿常规：比重 1.020,蛋白阴性，尿糖 + ，红细胞 24/HP ，白细胞 01/HP 。大便常规阴性。血液生化检验：血 K+2.8mmol/L ，血 Na+140mmol/L ，血 Cl-114.04mmol/L ，尿素氮 16mmol/L ，血糖 10.1mmol/L 。肝功：总胆红素 10mol/L，白蛋白 36g/L ，球蛋白 20g/L ，ALT12U 。胸部 X 线片阴性。心电图正常小结患者男性， 36 岁，因香

12、蕉水火焰烧伤周身 2 小时急诊入院。 伤后曾在外院行清创术及补液 500ml 。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min ，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg) ，体重 58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破， 创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白 149g/L ，白细胞计数28109/L ，中性 93% ，淋巴 7% 。肝功、血清电解质正常。最后诊断初步诊断同右1.火焰烧伤（香蕉水）总面积 64%浅 o8%深 o25% o31%2烧伤

13、性休克3吸入性损伤，轻度病程记录1991-10-524：00患者因香蕉水火焰烧伤2 小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min ，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg) ，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积 64% ，颈、胸、两上肢为 o 烧伤，面部、背部、手掌为 烧伤。鼻毛烧焦。 入院诊断：（ 1）特重度烧伤； （2）烧伤性休克；（ 3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（ 1）抗休克治疗：采用胶晶公式补液； 静脉切开保持输液通道； 留置导尿观察每小时尿量； 必要时应用镇静、 镇痛药。（ 2）他面处理：创面暴露，定时热吹风；创面细菌培养；抗生素治疗。（ 3）特别护理。今日第一个 24 小时补液总量拟用 7250ml 。胶体与晶体比例为 0.1：1。欧阳林 /王风1991-10-621:00患者伤后 25 小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，度创面色泽红润，度创面呈灰