2型糖尿病运动的指南

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1、2型糖尿病运动指南美国运动医学学院GDM的防治考虑到全球糖尿病患病率持续不断地上升，迫切需要确定此类疾病的高危人群，并需要采取战略性措施来预防或延缓其发生。曾有GDM既往史的妇女，2型糖尿病风险会大幅增加 ；研究表明，PA （physical activity）可用来预防GDM以及远期2型糖尿病的发生。虽然相关妊娠的研究很少（一项病例对照研究，一项回顾性研究，以及一项旨在观察 PA显著益处的西班牙裔妇女队列研 究），但一般认为，孕前的PA可以降低GDM的发生风险。在没有内科或产科并发症的妊娠女性，通常建议进行中等强度的 PA （如，快走）30分钟，每周2.5小时。然而，很少有初级预防研究对PA

2、降低GDM发生风险”进行探讨。研究人员在2006年对4项随机对照试验进行了荟萃分析，结果显示，在确诊有GDM的妊娠女性，进行骑车或阻力训练（每周3次，每次20分钟45分钟）可以使血糖控制更好（空腹和餐后血糖水平降低），心肺功能获得改善。但是，胰岛素使用频率和运动前的差异性不明显，妊娠结局也没有明显改变。运动前的安全性评估如果糖尿病患者存在并发症（如，心血管疾病、高血压、神经病变或微血管病变），运动的安全性问题就比较复杂 。对于希望进行低强度 PA （如，散步）的患者，医务人员应考虑是否需要进行运动前的 评估。像散步这种运动，就没有必要在运动前进行负荷试验。对于久坐和老年糖尿病患者，在进行高强度

3、PA （和快走相比）之前，进行CVD风险 相关的运动前评估可能有益处；因为评估结果会显示某些活动不适合或容易导致损伤。如果患者存在严重的周围神经病变、严重的自主神经病变、以及增殖前期糖尿病性视 网膜病变或增生性视网膜病变，在进行高强度PA之前，应接受详细的评估，内容包括血糖 控制情况、身体自身的限制、药物禁忌、以及大血管和微血管并发症 。CVD风险相关的运动前评估指的是一项分级负荷试验，它是依据患者的年龄、糖尿病病程以及存在的除糖尿病之外的其他CVD危险因素而定的。考虑到2型糖尿病患者的冠心病（无论有症状还是无症状）发病率较高，最高负荷试验，可以识别一小部分有严重冠状 动脉阻塞的无症状患者。对

4、于大多数年轻人 （低CVD风险人群）而言，没有必要进行运动前的负荷试验，因为不能获益。AHEAD试验结果显示，在最高负荷试验，22.5%的受试者（1303名）出现了运动相关 的异常，这种异常的增加和年龄较大相关。一项系统性回顾（US Preventive ServicesTask Force） 的结果表明，负荷试验不应作为常 规建议来检测具有低 CVD风险的无症状者的局部缺血情况，因为，一个假阳性结果后进行 的缺血性检测的风险，超过其检测带来的好处。CVD风险越低，假阳性的机会越高。本指南建议的负荷试验，主要针对的人群是计划进行高强度（和快走相比）运动的习惯久坐的糖尿病患者；不包括T2DM低风

5、险人群。该负荷试验的目的是为了更有效地针对 有潜在CVD高风险的人群。可以用UKPDS风险评估模型来评估 10年的CVD风险（依据年龄、性别、吸烟状况、 Ale、糖尿病病程、血脂、血压和种族）。在一般情况下，心电图负荷试验可以检出至少符合以下I项标准的人群：年龄40岁，无论有无除糖尿病以外的CVD风险因素年龄30岁+A. 糖尿病病程10年，无论1型或2型B. 高血压C. 吸烟D血脂异常E. 增殖性或增殖前期视网膜病变F. 有蛋白尿的肾病以下任何一项，不论年龄A. 已知或怀疑有冠心病，脑血管疾病，和/或外周动脉病变（PAD）B. 自主神经病变C. 肾功能衰竭但是，使用以上标准并不能排除这种可能性

6、，即，对CVD低风险人群或计划进行低强度运动的人群进行 ECG负荷试验。在没有最大负荷试验禁忌的情况下，仍然可以考虑用于 2型糖尿病患者。虽然临床证据没有明确确定谁应该接受这样的试验，但我们应权衡潜在的好处，以防止发生一些本来可以避免的风险。如果，运动相关的ECG改变（阳性或非特异性），或静息时的非特异性 ST段和T波改 变，后续试验或可以进行。然而，为期4.8年多的DIAD试验（涉及1 123名2型糖尿病和 无症状冠心病患者）的结果发现，利用腺苷负荷心肌核素显像检查心肌血供，并没有改变心脏事件的发生率；因此，进一步测试的成本效益和诊断价值仍不明朗。没有任何证据明确表明，运动前进行负荷试验的评

7、估是必要的，或，在有氧运动或阻力训练之前进行负荷试验的评估是有益的。目前，大多数试验中心配备了最大负荷试验，但没有涉及另一种阻力训练相关的测试。此外，相比有氧运动，冠状动脉缺血是不太可能发生在阻力训练（在诱发相同HR的背景下），研究者对12项相关研究的回顾分析显示，对已知CAD男性患者进行阻力训练，并没有发现心绞痛、ST段压低、血流动力学异常、心室心律失常或其他并发症。但对 于阻力训练是否引起缺血仍存疑问。2型糖尿病患者的PA建议虽然，对于大多数2型糖尿病患者来说，运动是一种安全有效的糖尿病管理措施。但是，只有39%的糖尿病成年患者进行积极的运动。有氧运动频率有氧运动应该进行至少 3天/周，但

8、间隔时间不超过 2天，因为，运动相关的胰岛素 敏感性增加具有短期效应 。大多数评估2型糖尿病运动干预措施的临床试验，使用的频率是3次/周，但目前针对成人的指南，一般建议进行5次中等强度的运动。有氧运动至少应在中等强度 ，相当于V02ma。（最大摄氧量）的40%60%。对于大 多数2型糖尿病患者来说，快走是一种中等强度的运动。剧烈运动可能会获得额外的好处（V02m。的960% ）。一项荟萃分析结果显示，相比运动量，运动强度更能预测整体的 血糖改善情况，这表明，那些进行中等强度运动的人 ，应该考虑一些更剧烈的 PA,以获得 BG （或许还有CV）相关的额外益处。持续时间2型糖尿病患者最低限度应进行

9、每周150分钟中等或更高强度的运动。有氧运动应持 续至少10分钟，每周进行。所有种族人群的观察研究结果显示，每周进行约150分钟中等强度的运动，可以减少相关的发病率和死亡率。2型糖尿病运动干预相关的荟萃分析所采用的高强度有氧运动持 续时间，一直处于类似的范围。最近，美国运动医学学会和美国心脏协会发表了一项联合声明，建议成年人进行150分钟中等强度的运动 （30分钟/次，5天/周）或60分钟的剧烈PA （20分钟/次，3天 /周），而最近美国联邦指南建议每周进行150分钟中等强度的运动，或75分钟剧烈运动，或同等运动量的组合。美国联邦指南建议消耗 500MET1000MET /分钟/周（MET相

10、当于PA的分钟数）。 例如，以6.4 km/h速度步行150分钟/周（速度4mph ,消耗SMETs）,或以9.6 km/h速度 慢跑75分钟/周（速度6mph ,消耗lOMETs ）。不幸的是，大多数2型糖尿病患者并没有进行足够的有氧运动（慢跑，每周9.6km/h ）,也许他们有骨科问题或其他的身体限制。一项荟萃分析结果表明，糖尿病患者的平均最大有氧代谢能仅为22.4ml/kg/min（或6.4METs）.因此，大多数糖尿病患者需要至少150分钟/周中度重度有氧运动，以使CVD风险降低达到最优。一些强度较低的运动（尚未确定最低强度）可能使患者在CV和BG方面获益，而进一步获益可能需要延长所建

11、议的运动持续时间。进行较高能量的消耗（910METS）和较高强度的运动，即使时间较短，也可以达到同样的益处。运动形式无论形式 （都使用了大量的肌肉群，都使HR持续增加），有氧运动（包括 快走）很可能都是有益的，建议采取多种形式的 PA。运动进展的速度 目前，还没有针对2型糖尿病患者运动进展的速度（强度或耗氧量） 进行的研究。为了尽量减少受伤风险，建议渐进进行，尤其是在存在并发症的情况下 ，更 要严格遵守。降低和保持体重的效果 最成功的体重控制计划，需要运动、饮食和行为方式的联合改 变。有报告称，每周7小时的运动，可以使受试者成功保持大幅减重后的效果。阻力训练频率阻力训练应至少每周进行两次（23

12、间隔日），但对于2型糖尿病患者，进行常规的有氧活动（作为PA计划的一部分），更理想的是每周三次。强度阻力训练的强度应为中度 （50%的1RM ）或重度（75%80%的1RM ）,以期在力量 和胰岛素敏感性方面获得最佳收益 。就血糖控制而言，居家的阻力训练可以受到监督 ，而 健身房的训练可能不太有效，但后者在维持肌肉质量和力量方面比较有优势 。频率最低标准为510种运动，且要所有主要的肌群最少要有一种运动；训练早期每种1015次反复，随着时间的推移，提高运动强度（如，某一动作绝对或相对的阻力或负 荷），增加目前强度的全部反复次数（810次）。建议至少完成一组训练，但最多完成34组，以达到最佳获益

13、。运动的选择器械式重量和自由重量（如，哑铃，杠铃），对于增加特定肌肉群的肌力可能相当。更大的重量或阻力，或许可以用来优化胰岛素敏感性和血糖控制。进展的速率为避免受伤，训练强度、频率以及运动课程，应采取渐进模式。当每组动作的重复目 标次数可以持续超越，才可以增加重量或阻力1次，接着是考虑增加运动组数，最终增加训练的频率。频率为每周三次 （3组，每组810次反复）、强度为75%80%的1RM、 运动为810种，可能是为期6个月的一个最佳目标。监督建议对大多数2型糖尿病患者进行初始教导和定期监督（由一位合格的运动教练），尤其是在进行阻力训练的情况下 ，以确保在血糖、血压、血脂水平和CV风险方面的最佳

14、获 益。有氧运动和阻力训练的组合建议有氧运动和阻力训练两者一起进行。对于2型糖尿病患者，相比单一的有氧运动或阻力训练，联合训练（每周3次）在血糖控制方面可以有更大获益。而且，迄今为止，所有相关的研究结果显示，同一天进行有 氧运动和阻力训练，总的持续时间和热量消耗达到最大。但仍没有研究结果显示，相比消耗热量相当的组合运动（同一天进行有氧运动和阻力训练），每天轮换的方式在血糖控制 方面更有效。运动强度较低的PA形式（如，瑜伽和太极），可能会使患者在血糖控制方面 获益。非运动性日常生活热效应建议2型糖尿病患者增加每日运动量，非程序的PA可以获得额外的健康益处 。非运动性日常生活热效应（NEAT）,可

15、以防止体重增加过多 。一项观察性研究，让肥胖者静坐2.5小时以上，行走平均3.5米/日，或者肥胖者的运 动量少于偏瘦者。结果显示，大多数偏瘦者有更多的短时间（15分钟）、低速mph）行此外，可以使用客观的评估工具（如，计步器）。一项荟萃分析纳入了 26项研究（8项随机对照试验和18项观察性研究），涉及了 2，767名（主要是非糖尿病）受试者，结 果发现，平均干预18周后，使用计步器的受试者的 PA增加了 26.9% （和基线水平相 比）。一个重要的增加 PA的方法是设定目标，女口，每天步行10, 000步。柔韧性训练柔韧性训练可以作为 PA方案的一部分，但它不应该取代其他类型的运动。老年人应进行此类运动，特别是许多有较高跌倒风险的2型糖尿病老年患者，以保持或改善平衡能力。虽然柔韧性运动 （伸展）经常被作为提高关节运动范围 （ROM）和降低运动性损伤的方法，但是，有2项系统性调查发现.柔韧性运动并不会减少运动性损伤的危险。一项规模较小的随机对照试验发现 ，适当地进行ROM的运动，可以降低足底压力的峰值 ,但并没有 研究直接评估此类运动可以减