急危重症护理学案例

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1、急危重症护理学案例2010级护理本科2班 曾秋兰 201050701084思考题一、患者,男性,15岁,在江里游泳时意外溺水,被他人发现后救起。当时患者剧烈 咳嗽、呼吸急促,咳出粉红色泡沫痰,全身皮肤发绀,腹部膨隆。1、该患者可能发生什么并发症?2、如何对该患者进行现场救护?3、医院内救护的主要措施有哪些?4、该患者的护理要点是什么?1. 急性肺水肿2. (1)畅通气道:1)倒水处理:可选用下列方法迅速倒出淹溺者呼吸道、胃内积水。 膝顶法:急救者一腿跪地,另一腿屈膝,将淹溺者腹部横置于急救者屈膝的大腿上, 使头低位,然后用手平压背部,将水倒出。 肩顶法:急救者抱起淹溺者的腰、腹部,使背部朝上,

2、头部下垂以倒出水。 抱腹法:急救者从淹溺者背后,双手抱住其腰腹部,使背部在上,头胸部下垂,抖 动淹溺者,以倒出水。2)迅速清除异物:迅速清出口、鼻腔中的污水、污物、分泌物及其他异物,有义齿者 取出义齿,并将舌拉出,对牙关紧闭者,可先捏住两侧颊肌然后再用力将口启开,松解领口 和紧裹的内衣和腰带,保持呼吸道通畅。(2)迅速转运 迅速转送医院,途中不中断救护。搬运患者过程中注意有无头、颈部损 伤和其他严重创伤,怀疑有颈部损伤者要给予颈托保护。3. (1)维持呼吸功能 给予高流量吸氧,根据情况行气管插管并予机械通气,必要时行气 管切开。(2)防治低体温 对于冷水淹溺者及时复温对预后非常重要。可酌情采用

3、体外或体内复 温措施。(3)纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡 淡水淹溺者,应适当限制入水量,及时应用 脱水剂防治脑水肿,适量补充氯化钠溶液、浓缩血浆和白蛋白。(4)对症处理积极防治脑水肿、感染、急性肾衰竭等并发症的发生。(5)维持循环功能注意检测有无低血糖现象4. (1)即刻护理措施迅速将患者安置于抢救室内,换下湿衣裤,注意保暖。保持呼 吸道通畅,给予高流量吸氧,根据情况配合气管插管并做好机械通气准备。建立静脉通路。(2)输液护理严格控制输液速度,从小剂量、低速度开始,防止短时间内进入大量液 体,加重血液稀释和肺水肿。(3)复温护理复温方式包括:被动复温:覆盖保暖毯或将患者置于温暖环境。主 动

4、复温:应用加热装置如热水袋、热辐射等方法进行体外复温,有条件者可采用体内复温法, 如采用加温加湿给氧、加温静脉输液(43C)等方法。复温速度要求稳定、安全,重度低温 患者复温速度应加快。(4)密切观察病情变化密切观察血压、心率(律X脉搏、呼吸、意识和尿液的变化。 观察有无咳痰,痰的颜色、性质,听诊肺部啰音及心率、心律情况。有条件者行中心静脉压 (CVP)监测,将CVP、动脉压和尿量三者结合起来分析、指导输液治疗。(5)做好心理护理消除患者的焦虑与恐惧心理,解释治疗措施及目的,使其能积极 配合。对自杀淹溺的患者应尊重其隐私,注意引导他们正确对待人生、事业、他人等,提高 其心理承受能力。同时做好其

5、家属的思想工作,协同帮助患者消除自杀念头。二、患者,男性,23岁,战士,因“高热、大汗、意识障碍5小时”急诊入院。查体: 体温41C,血压100/62mmHg,脉搏75次/分,呼吸16次/分。患者战友代诉患者 平素体健,连续多日参加军事训练。1、考虑该患者最可能发生了什么?2、为进一步明确诊断,需要哪些检查?3、针对该患者的处理措施有哪些?4、可采取哪些降温措施?降温时应注意哪些?1、中暑2、血生化检查、动脉血气分析及尿常规检查,3、答:1、降温 迅速降温是抢救中度中暑的关键。降温速度决定患者预后。通常 应在1小时内使直肠温度降至38C左右。(1)物理降温:物理降温可采用环境降温、体表降温(头

6、部降温和全身降温)和体 内降温。(2)药物降温:药物降温必须与物理降温同时使用。药物降温可防止肌肉震颤,减 少机体分解代谢,减少机体产热,扩张周围血管,以利散热。2、对症及支持治疗(1)纠正水、电解质紊乱:可酌情输入5%葡萄糖盐水,但速度不宜过快,并加强 观察,以防发生心力衰竭。(2)及时发现和防治器官功能不全:防治急性肾功能不全、肝功能不全、心脏功能 不全、脑水肿、DIC等并发症。(3)适当应用抗生素预防感染。4、降温措施:环境降温、体表降温、体内中心降温。注意事项:(1)冰袋放置位置准确,注意及时更换,尽量避免同一部位长时间 接触皮肤,以防冻伤。禁擦拭胸部、腹部及阴囊处。(2)冰水擦拭和冰

7、水浴者, 在降温过程中,必修用力按摩患者四肢及躯干以防止周围血管收缩,导致皮肤 血流瘀滞,(3)昏迷病人不能耐受4C冰浴,应禁用。应用冰帽、冰槽行头部降 温时,应及时放水和添加冰块。三、患者,女性,55岁。因意识不清1小时入院。之前患者曾与家属吵架。呕吐物有 大蒜味,出汗多。既往体检。查体:T 36.5C,P 60次/分,R 30次/分,BP 95 / 55mmHg,神志不清,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱, 口腔流涎,双肺散在湿罗音,心率60次/分,心律齐,无杂音,腹软,肝脾未触及, 下肢不肿。脑膜刺激征(一),病理征(一)。1、急诊科护士接诊患者后,应配合医生尽快采取

8、哪些护理措施?2、医生确诊为“有机磷杀虫药中毒”,但未能确定为何种杀虫药,可选择哪些洗胃液 洗胃?3、医生静脉注射阿托品,达到“阿托品化”的表现有哪些?1、答:(1)、迅速清除毒物 立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收的毒物,如 迅速脱去污染衣物,用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部、指甲,然后用微 温水冲洗干净。眼部污染时,除敌百虫污染必须用清水冲洗外,其他均可先用2%碳酸氢钠 溶液冲洗,再用生理盐水彻底冲洗,至少持续10分钟,洗后滴人I%阿托品I -2滴。口服 中毒者,用清水反复洗胃,直至洗出液清亮为止,然后用硫酸钠导泻。(2)、紧急复苏急性有机磷杀虫药中毒常因肺水肿、呼

9、吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。一旦 发生上述情况,应紧急采取复苏措施:清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅并给氧,必要时 应用机械通气。心搏骤停时,立即行心肺复苏等抢救措施。(3)、解毒剂的应用 应用原则为早期、足量、联合、重复用药。(4)、重度有机磷杀虫药中毒患者常伴有多种并发症,应及时予以对症治疗。2、答:用清水或0.45%盐水彻底洗胃。3、答:(1)意识清楚或模糊;(2)颜面潮红、干燥;(3)瞳孔由小扩大不再缩小;(4)体 温正常或轻度升高;(5)心率50mmHg;昏迷,伴严重的心律失常或心力衰竭;并发肺水肿3、答:(1)高压氧护理:、进舱前护理:认真观察患者生命体征,了解患者的 中毒情况及病史

10、。给患者更换全棉衣服,注意保暖,严禁火种、易燃、易爆物 品进入氧舱。、陪舱护理:如带有输液,开始加压时,要将液体平面调低,并 注意输液速度的变化。保持呼吸道通畅,患者平卧,头偏向一侧,及时清除呼吸 道分泌物。密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、心率、血压变化。观察有无氧中毒 情况。注意翻身,防止局部受压压疮加重。减压时,舱内温度会降低,注意保暖, 并将输液平面调高,以免减压时液平面降低使空气进入体内。(2)病情观察:生命体征的观察,重点是呼吸和体温,高热和抽搐者注意防止坠床和自 伤;瞳孔大小、出入液量、液体滴速等的观察,防治脑水肿;观察神经系统的表现及皮 肤、肢体受压部位损害情况,防止受伤和皮肤损害(3)健康教育:加强预防一氧化碳中毒的宣传,说明煤气中毒可能发生的症状和急救常识, 强调煤气的危害和严重性。煤炉烟囱安装要合理,保持室内通风。冬天冲凉时浴室门窗不要 紧闭,冲凉时间不要过长。

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