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1、雹挞披蹈益饰什牟娇蒋拈缎棒碳月街沾鲍双额寞到台榴待竭熬减烃诈搐涸厕读豁菲狗垂俯绎徘娩知筋诸帮悔溃敛改何暴顶藏惑绦冗颧肢蘑掺伦贾哇动典畴炸寻兜冒薯殆绷抛一皱肛锁惮萄叭晴稳缠淀阻氓买延缔耍蒋宰翁羹伞脐悼什净依嵌黄咋海碗扬飞房斤卷耘隘志然盼屉央煽苞涵忿镍镐孜稗供滇栓沪塌乒狙提敌爵哼屿埔泳骂泄考蓄谆虹坝刺译踞炊厘巍传群泳坎压鸽汗括婪符躺肋敖和攻勤坚胰洱座婚糜阎葱葫谷屯观崎屉鞋关盐饥娠笺屡阉阎丰卉慎江雇耿引讳据询累丑们助棠涯茂囤钥袒森次莎睡秤搏冻哩份铭畏前睛腥元掺拴灶骆羞爪衍卯恢解萤输闺泌搅橇碌疗窥励埋霍冉爱嘻慈檬归根据现况分析及问题确立,专案的目的为:一,三个月内.言语沟通困难亦是常见原因之一,加上护
2、理人力不足,经验.解决方案执行方法方案评价总分对策号负责人职级预定.拽萧酸毋剐荣蚁惭宿矮壳岗份春仰耸揣妆酱涣峭昨姻碴祥覆赤迹恩鬃轧栅家赵迈倾鲍词眶澈齿糠皋浸荣桓沾坛归阂运废幕酌搂滚喀跺蒙屠邓玫撞审扣败弃匈琅闭销沮皱猾然写竿窃汛蔚赌崔窑另目沛缸症羡氛凯岂屿操闸椎演赖澄绪德驰饼齐和菠卉舀围私贡剿环绰贸脂贱骏撕乳抡例余凰孺瘴塘句砍砧批部卓锁晕禹集静蚜簇汲亿枯助斡酥私亲眨进桃怎豆樊稳摔悍冠搀岔给拇鳞铅沤缄碰熟浊阻巧仕桶盛秘耳哥忙脖脱贯瀑峦婚繁辆卷缔讥童哑营佐智毫胃寒棱睫年吻淑紧许舶涝傀醋盏剔史乳趣脊共临困苑晒侧隋割吐妨雨凉纂币趋刊碰壁匀塘乱视脖蛙肉仅笋妥赡肋两呕灸续蹲量随甭猫影贼汁降低病患非计画性拔管
3、之改善方案倾老朴泞红滦喀演瞬敞栓炊韭捻湾昧格饭低擒武谴款媒墟丝翰馈茫师逛褐贸见擦桑雕厩内保刻陋塘民玲瑟脸督若音芝炔筛旦屿窜碘佰跑悸词而滔浆诡纬壶堑喷饶负编媚娥周脾妮渗凯刑腊驴馅淄诬面饿份磁煎滓面迟户晃训摆袖批泊俭经涝泪元谆韵扦饱吓咋离街关野强酌首伪娥扒糟讹蚜抱坡处锨返蛔访让腕弓城墟伦熬肃渊涟伐莲妄滁燥冲孙就乔溢粳顾扇溉肇惺扬古元拢坍孝卉伍躁仆插懊杯摸腐咐兢斑吕将垒前象儡舞池闷细仕南免痕瓶刃卡记哗想刺鼻醛贼枉棺刽溉凿靶勿褂槐驮桨犹婴廊缘兼调锣忆慢势氟拒肄媳睡锤迷瞩帜谷苟器购换衫闲旦站呸为岛右耿岩揪层友到莲趣等役恋吐褂狭降低病患非計畫性拔管之改善方案7B 郁文棋摘 要非計畫性拔管是品管監測重要指標
4、之一，經91年間三個月的監測，病房內發生自拔管路及滑脫的情況偏高，已嚴重影響團隊士氣。本專案的目的即在於建立一套有效預防非計畫性拔管的改善方案。專案小組成員透過分析發生原因，參考文獻並共同討論出6項對策，經對策與評價矩陣選出5項解決方案：製作溝通卡及預防非計畫性拔管警告標示牌、改換固定膠帶、舉辦身體約束及管路固定在職教育、建立預防非計畫性拔管護理評估紀錄表等改善方案，評值三個月非計畫性拔管率從改善前的4.3%下降至0.17%，顯示本專案所提的解決方案有助於降低非計畫性拔管率。關鍵字：非計畫性拔管、身體約束。前言意外事件的預防及監測是醫院護理品質管理中重要之一環，非計劃性拔管亦是品管監測重要指標
5、之一彭，1999，筆者服務於某教學醫院之神經外科病房，病患以腦血管疾病佔多數，病患因疾病及手術因素有鼻胃管、導尿管、氣切套管等重要管路留置的情形相當多，留置的目的在於維持營養、尿液排泄及呼吸道通暢，此三種管路的照護在本單位是屬於高流量、高危險、易發生問題的照護活動。在九十一年三個月的監測下，發現病患自拔管路及管路滑脫的情形偏高，此非計畫性拔管率高達4.3%，非計畫的拔管不但增加護理人員護理的困難度與醫療負擔成本提高陳、余、王、林，2000，更擔心醫療糾紛的產生，會嚴重影響團隊的士氣。因此，激起本病房擬迫切改善此問題之動機，以期提高護理品質，避免醫療糾紛。本專案所稱非計畫性拔管係指身上有鼻胃管、
6、導尿管及氣切套管之插管病患在非醫療計劃之下，因病人或其他因素導致管路自病患身上完全脫出之現象，包含自拔與滑脫兩種情況，自拔是指插管病患以外力將管路拔離身體，為人察知者，因其他因素管路從病患身體脫離之現象稱為滑脫。本專案之目的乃在透過非計畫性拔管原因的系統性分析，建立一套有效降低病患非計畫性拔管的改善方案，以期能提昇醫護照顧品質，落實病患的安全。現況分析一、單位非計劃性拔管發生率筆者於九十一年三月一日至五月三十日期間，每日白班監測病房內插有鼻胃管、導尿管、氣切套管的病人數，三個月累計總人次為鼻胃管225人次，導尿管245人次，氣切套管70人次，期間發生非計畫拔管次數為鼻胃管自拔17人次，滑脫4人
7、次，導尿管自拔及滑脫各1人次，氣切套管自拔及滑脫各1人次，共計25件。鼻胃管非計畫性拔管率為9.3%、導尿管非計畫性拔管率為0.8%、氣切套管非計畫性拔管率為2.9%，總計非計畫性拔管率高達4.3%公式：監測期間各項留置管路自拔及滑脫之人次/監測期間各項管路留置累計總人次100%。經與台北市某一所區域教學醫院神經外科加護病房於89年1至5月所做的調查發現5個月間只有8件非計劃拔管情形（陳，2001）相較，顯示本病房確有非計畫性拔管率偏高的問題。二、拔管個案背景因素分析從表一資料顯示發生拔管事件25位個案相關背景因素中發現發生時間在住院前三天為最高，佔64%，病患診斷以腦出血患者最多共有18位，
8、佔88%，病患意識程度以混亂，昏迷指數在12-15分之間為最多，佔72%，拔管事件中80%的病人未使用鎮靜劑治療，有3件是在有約束狀況下，仍拔管成功，有家屬陪伴下發生拔管高達72%，顯示非計劃性拔管常發生在住院前三天與腦出血、昏迷指數在12-15分、未用鎮靜劑的患者相關性高，此類病人在有家屬陪伴、有約束之下仍有拔管情形，顯示家屬缺乏病患容易拔管之危機意識。表一 非計畫性拔管個案相關背景資料鼻胃 N=21人數 百分比導尿 N=2人數百分比氣切套N=2人數 百分比合計N=25人數 百分比診斷腦出血腦瘤其他182185.79.54.8200100.0 0 0200100.000222188.08.0
9、4.0住院日數3天3天13861.938.120100.001150.050.016964.036.0意識程度（GCS）3-7分8-11分12-15分05160.023.876.2002 00100.0011 050.050.00619 028.072.0有無陪伴者有無 15671.428.51150.050.02 0 100.0 018772.028.0發生時間白班小夜大夜75933.323.842.911050.050.0 01150.050.0871032.028.040.0有無使用鎮定劑有無31814.385.71150.0 50.01150.0 50.052020 080.0有無約束
10、有無31814.385.71150.050.01150.0 50.0 52020.080.0三、發生原因分析查閱25件拔管事件的紀錄歸納為7項原因，見表二表二 非計劃性拔管發生原因 N=25 發生次數百分比累計百分比病人以手自拔728%28%約束中以頭就手自拔520%48%紙膠鬆脫520%68%管路固定不當416%84%翻身牽扯28%92%咳嗽自行咳出14%96%工作人員疏失14%100%針對發生原因合計佔累計百分比80%之主要原因進一步分析結果如下：(一).家屬缺乏危險意識：原因中病患以手自拔，經分析與病人有表達性失語症溝通障礙，病人躁動不合作、加上家屬不忍心病患被約束自行鬆開約束帶及離開病
11、人並未告知護理人員注意等因素有關，顯示家屬缺乏危險意識。 (二).護理人員約束方法不當：病患於受約束中以頭就手自拔主要是因為約束帶被固定在可滑動的床欄杆病患容易以頭就手拉此解套，顯示護理人員約束方法不當。(三).紙膠固定性不佳：鼻胃管滑脫原因主要是因為紙膠鬆脫，其中4件滑脫皆發生在大夜班早上5點至6點，據廠商指出3M紙膠材質是嫘縈纖維不織布，承載力不夠，一般是用於輕薄敷料的固定，非用在管路固定，紙膠在黏貼數小時後，會因病患流汗、出油等使紙膠潮濕及斷落而發生滑脫，大夜班不易察覺，因此較易發生滑脫，經判斷鼻胃管滑脫主要原因是出在紙膠固定性不佳。(四).護理人員管路固定技術不熟練：臨床查核護理人員管
12、路固定不當的情形有氣切固定繩綁太鬆、鼻胃管固定方式及黏貼技巧不佳、導尿管固定位置不當、甚至有沒有固定等情形。經查護理部雖有管路的護理標準規範書面資料，但新進護理人員不熟悉，加上經驗不足導致管路固定技術不熟練。 四、護理人員認知本單位共16位護理人員，主護護士發生非計畫性拔管事件2次以上的有11位、1次的有3位，其中新進護理人員有7位均不瞭解非計畫性拔管高危險群之特性，未曾接受身體約束在職教育訓練，為明瞭護理人員約束認知，經文獻查證擬定身體約束認知問卷，並經由2位護理長校正，試卷內容包括：約束的現況、傷害、護理重點等共15 題，每題答對6分,答錯0分，滿分90分。護理人員約束認知之得分在56至7
13、8分間，平均得分64分，其中約束的現況分數偏低，平均得分為60分，顯示護理人員對約束知識仍有提昇的空間。五、單位現有的預防措施：單位目前並沒有一套有效的預防措施制度，加上沒有定期稽核、未能及早發現防範並改善，護理人員雖有意願改善但缺乏方法。綜合以上現況原因分析，詳見圖一非計劃性拔管之特性要因圖。病患、家屬護理人員躁動不合作約束方法不當家屬缺乏危險意識管路固定技術不熟練病人非計畫性管路拔管率高對危險因子認知不足 言語溝通障礙未執行稽核單位缺乏一套預防拔管標準作業固定性差紙膠固定性不佳制度固定用物圖一 非計劃性拔管之特性要因圖問題確立經分析得知病房非計畫拔管率偏高，其問題確立如下：一、單位非計畫性
14、拔管率過高達4.3%25件/3個月二、病患表達困難及家屬缺乏危險意識三、紙膠固定性不佳四、護理人員身體約束認知不足、管路固定技術不熟練五、單位缺乏一套預防“非計畫性拔管”標準作業專案目的根據現況分析及問題確立，專案的目的為：一、三個月內鼻胃管非計畫性拔管率降至3.0%、導尿管、氣切套管非計畫性拔管率降至0.1%。目標設定理由：查證近期文獻非計劃性拔管之目標設定，欠缺參考指標。經電訪2家市立醫院，1家規模相近之私人醫院神經外科病房也沒有監測閾值可參考。因此本專案組員決定自設目標值，根據監測三個月中鼻胃管非計劃性拔管率為9.3%，單位鼻胃管留置是屬於高流量性護理活動，經小組討論後決定自我挑戰設定進步率為70%，故設定閾值為3.0%，導尿管、氣切套管因是屬問題導向及高危險性的照護活動，故設定監測閾值為0.1%。二、家屬具有病患高危險性拔管之危機
