关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂

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1、关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂摘要 目的: 探讨关节镜下肩袖缝合术治疗肩袖撕裂的手术方法和临床效 果。方法：2002 年 12 月至 2005 年 10 月对 27 例肩袖撕裂患者行关节镜下肩袖 缝合术，25 例获得 1 年以上随访，其中男 12 例，女 13 例；年龄 3567 岁，平 均年龄54.3岁。左肩6例，右肩19例，涉及优势侧 19例。10例滑囊侧部分撕 裂，1 例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂，14例全层撕裂。术前均拍摄肩关节正位 和冈上肌出口位 X 线片,21 例行 B 超检查，23 例行 MRI 或 MRA 检查。全部病例 行肩峰下滑囊切除及前肩峰成形术。肩袖修复方式： 1 例直

2、接行断端缝合， 15 例应用缝合锚钉行肩袖止点重建，9 例联合应用断端缝合及缝合锚钉技术。分别 在术前和最终随访时采用 UCLA 肩关节评分标准进行评价。结果：随访时间 13 年，平均23个月。术后平均UCLA评分为32.32.3分。手术前后疼痛评分平均 为 2.6 0.9 对 8.6 1.4(P=0.000)，功能评分平均为 5.0 1.8 对 9.1 1.0(P=0.000),肩关节主动前屈评分平均为3.61.5对4.90.3(P=0.000),前 屈肌力评分平均为4.00.6对4.70.5(P=0.000)，差异均有统计学意义。优8 例，良17例。所有患者均对手术效果表示满意。结论：关节

3、镜下肩袖缝合术是 治疗肩袖撕裂的有效方法。术中应有效地控制出血，适度进行肩峰成形，正确识 别撕裂的形状，充分松解粘连并采用恰当的缝合方式。手术创伤小，恢复快。其 疗效可达到切开手术水平。关键词 肩关节，回旋套，撕裂，关节镜肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。近年来，随着肩关节镜技术的不断发展， 许多作者开始应用关节镜下肩袖缝合治疗肩袖撕裂，效果不错1-6。我们所自2002 年 12月 至 2005 年 10 月共治疗 27 例， 25 例获得随访，现报道如下。资料与方法一、一般资料本组25例，男12例，女13例；年龄3567岁，平均54.3岁。左肩6 例，右肩19例。 病程 15 天20

4、年，平均27.6个月。14 例有外伤史，其中3 例手支撑伤，5例肩着地伤，6 例肩外展、外旋扭伤。所有病例均有肩部疼痛，其中夜间痛18 例。肩关节活动受限16 例。患肩主动前屈及外展角度见表1，前屈及外展肌力见表2。Neer撞击征阳性24例，肩 峰前外缘压痛24例，60120痛弧征阳性17例，冈上肌试验(Jobe test)阳性18例，肩峰 下间隙弹响5例。表125例术前主动前屈及外展角度观察指标 150121 15091 12046 9030 4530前屈(n=25)1214440外展(n=25)1302622表225例术前前屈及外展肌力观察指标5级4级3级前屈(n=25)5164外展(n=

5、25)5164术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片。根据Bigliani肩峰分型标准，11型19 例，111型6例。21例行B超检查：2例无撕裂，6例肩袖部分撕裂，13例全层撕裂。23例 行MRI或MRA检查：9例滑囊侧部分撕裂，14例全层撕裂。21 例进行了最短1 个月的保守治疗，包括休息，冰敷，物理治疗，口服消炎止痛药物和增强肌力训练等。二、手术方法25例均采用全身麻醉，均采用半坐卧位（beach chair）。麻醉后检查，25例均无盂肱 关节不稳。关节灌注液为等渗盐水，每3000ml加入lg/L肾上腺素lmg。采取控制性降压， 将收缩压控制在95100mmHg（1mmHg=0.133k

6、Pa）。常规后入路（肩峰后外角下方2cm，内侧 lcm）行盂肱关节检查，并建立前方入路（肩峰前外角前方2cm），处理合并损伤，检查肩袖 关节侧。经后入路镜入肩峰下间隙，建立肩峰外侧入路（肩峰外缘外侧3cm）。25例均行肩峰下 间隙减压术9】：刨刀切除肩峰下滑囊，应用磨钻和射频行前肩峰成形（图1,2）。分别从后侧 及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱上、下表面的粘连。用刨 刀刨削肌腱断端，去除肉芽组织。然后准备大结节部骨床：磨钻磨去薄层骨皮质至出现均匀 的渗血。9例先将肌腱断端缝合1至3针，之后将缝合锚钉拧入骨床，将缝线穿过肌腱断端，打 结固定（图3,4）。 1 5例患者直

7、接应用锚钉行肩袖止点重建。 1例断端缝合3针。术后即以三角巾悬吊患肢，12d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，3 周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和 修复的张力而定。三、疗效评价采用UCLA肩评分标准10。UCLA评分总分35分，其中疼痛评分10分，功能评分10分， 关节前屈角度评分 5 分，前屈肌力评分 5 分，患者满意度 5 分。 3435 分为优， 2833 分 为良， 2127分为可， 020分为差。行手术前后配对t检验，应用SPSS11.5软件进行统计学分析。 结果一、术中所见关节镜检查示25例均存在“撞击表现”即肩峰和喙肩韧带

8、下表面磨损现象（图5）。 10 例肩袖滑囊侧部分撕裂；1 例滑囊侧及关节侧均有部分撕裂；14 例全层撕裂。 14例全层撕 裂根据撕裂长度分为：小型撕裂（1cm）1例，中型撕裂（13cm） 10例，大型撕裂（35cm） 1例，巨大撕裂（5cm） 2例；根据撕裂形状分为：新月形4例，L形6例，U形4例。合并损伤包括 17 例上盂唇前后（superior labrum anterior and posterior,SLAP I 度损伤，给予清理。 14例肱二头肌腱长头腱腱鞘炎， 6例肱二头肌腱长头腱部分断裂， 2例 肩胛下肌腱部分断裂，给予修整。 1 例肱二头肌腱长头腱及肩胛下肌腱断裂，给予镜下缝合

9、。 1例合并肩袖关节侧部分撕裂，深度约2mm,给予修整。2例合并肩锁关节骨关节病，给予 镜下骨赘切除。二、疗效随访时间13年，平均23个月。术后评分2835分，（32.32.3）分。优8例，良 17例，优良率100%。各项评分详见表3。11 例无疼痛， 10例偶感轻微疼痛或不适， 4例剧烈运动或特殊动作疼痛。 14例完全 正常活动， 11 例可从事肩以上水平工作。术后主动前屈及外展角度： 23例大于150， 2例90120之间。 术后前屈及外展肌力： 5级17例， 4级8例。表325例手术前后UCLA评分比较（土 s）分术前后 总 疼 功前屈角度前屈肌力 满意度4.0土 0.64.7土 0.5

10、术前15.3土3.8 2.6土0.95.0土1.83.6土1.5术后32.3土2.3 8.6土1.49.1土1.04.9土0.3t 值 23.238 11.476 4.63 5.018P 值0.0000.0000.0000.00025例均恢复日常生活及运动，对手术效果表示满意，并表示若健侧肩患有同样疾病， 愿意接受同样的手术。讨论一、手术方式选择手术治疗肩袖撕裂已有近100 年的历史，历经切开修复、关节镜辅助小切口修复和镜 下修复三个阶段。镜下手术分为两类：单纯清理和肩袖缝合。目前认为，单纯清理适用于一 些年龄较大、对肩关节功能要求不高的人，术后疼痛可明显缓解，近期效果较好，但远期效 果并不理

11、想11。镜下修复肩袖的指征与切开手术相同，因关节疼痛、功能障碍等因素影响工作或日常生 活，经保守治疗效果欠佳者即可采用镜下缝合术。过去，人们认为镜下缝合适用于小型或中 型撕裂，大型及巨大撕裂应采用切开修复4。近年来，随着关节镜技术的提高和镜下器械的 发展，大型甚至巨大撕裂都可以在镜下给予修复,Jones等镜下修复50例大型及巨大撕裂， 术后平均随访32个月，UCLA评分由17.1分增至32.4分，优良率88%，疼痛程度、肌力、 活动范围均明显改善。Ide等研究表明，对于大型及巨大撕裂，镜下与切开缝合效果相当。 我们认为，决定能否进行镜下缝合的关键并不是撕裂的大小，而是肌腱断端回缩、粘连的程 度

12、以及肌肉脂肪变性的程度。因此，有条件者术前应常规行MR检查，对上述因素进行评 估。对于部分撕裂，一些学者认为单纯清理不能促进肌腱的愈合，随着时间的延长，部分撕 裂可能发展为全层撕裂1112。Webe*11认为III度损伤必须缝合。Cordasco12认为与关节侧组 织相比，滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织，若仅行肩峰成形而不缝合肩袖，术后疼 痛往往不缓解。他认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过 50%的关节侧部分撕裂应予缝合。 我们认为对于滑囊侧部分撕裂，应积极予以缝合。二、手术体位与手术技巧镜下肩袖缝合手术可采用2种体位，侧卧牵引和半坐卧位(beach chair)，我们认为采用 半坐卧位可

13、以在术中自由活动患肢，充分显露撕裂部位。该体位更符合解剖位置，使得辨认 关节内结构更为容易。另外可以为关节镜操作提供足够空间，从而避免了应用牵引可能造成 的臂丛神经损伤等并发症。另外，采用半坐卧位也便于中转切开手术。有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。我们采取如下 措施：(1)全麻下采取控制性降压，将收缩压控制在 95100mmHg。 (2)关节灌注液中加入肾 上腺素。(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵，但压力一般不超过60 mmHg，以防 液体过多渗入皮下组织。缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压。为避免肩峰骨质切除过多或过少，术前应仔细评估 冈上肌出口位 X 线

14、片；术中交替使用后侧入路及外侧入路进行观察和操作。要完成镜下缝合，首先要正确识别撕裂的形状，才能决定相应的缝合方式。术中应使用 组织夹持钳，观察断端前后不同部位的移动程度，确定撕裂的形状。对于新月形撕裂，由于 肌腱回缩不多，可直接应用锚钉行止点重建；而U形撕裂和L形撕裂，须先行肌腱端端缝 合，再应用锚钉。为增加锚钉的抗拔出应力，术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成45， 拧入后应适度牵拉钉尾缝线，测试锚钉能否拔出。已有文献报道应用双排锚钉技术，促进肌 腱与骨之间的愈合；少数撕裂，断端明显回缩，粘连严重。为了降低肩袖缝合时的张力，应正确使用篮钳、 刨刀等充分松解粘连。松解关节囊侧粘连时，注意不要损

15、伤二头肌腱和盂唇；松解滑囊侧粘 连时，应同时松解喙肱韧带。然后通过肌腱端端缝合，使得肩袖组织可以在肩关节外展零度 位时牵拉至大结节，将缝线打结固定。注意不可在肩外展位将缝线打结固定，以免肩关节内 收时断端张力过大，缝合失败。三、手术结果分析与对比文献报道镜下缝合肩袖撕裂效果可靠I。Murray等对48例中型及大型患者进行了平 均39个月随访，UCLA评分由17.2分增至33.7分，优良率98%。Wolf等对95例进行了 平均75个月随访，术后UCLA评分为32分，优良率达94%。Ide等将镜下缝合与小切口 切开修复进行对比研究，认为两种方法效果相当，镜下缝合使术后关节粘连的发生率明显下 降。我们对25例进行了平均23个月的随访，结果与以往文献报告相近。术后UCLA评分平 均为 32.3 分。患者疼痛明显减轻，患肢功能明显改善。 25 例均对手术效果表示满意，并表 示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。我们认为，关节镜下肩袖缝合术有许多优点：(1)可以发现并处理关节内其他病变。 (2) 三角肌损伤轻微，术后早期即可开始功能锻炼，恢复快。 (3)手术创伤小，术后疼痛较轻。 参考文献1 Murray TF, Lajtai G, Miles RM, et al. Art