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1、附件1封面：X X单位X X年职业病危害因素定期检测报告第 次报告编号：职业卫生技术效劳机构签章年 月 日封面内页技术效劳机构声明1. XX机构是经 平安生产监督管理局许可的职业卫生技 术效劳机构，本着科学、客观、真实地反映技术效劳事项的原那么，承 诺对检测结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。2. 本次检测是根据?工作场所职业卫生监督管理规定?安 监总局令第47号第二十条规定 对用人单位委托范围内存在的 所有职业病危害因素的定期检测，依据国家现行有关标准开展检测前 调查、样品采集、和各项检测工作，保证调查全面、检测数据真实。3. 本报告检测结果仅对被测地点、对象及当时情况有效。4. 本
2、报告涂改无效，未经本机构书面批准，不得局部复制、摘用 或更改本报告，复印件未加盖本机构检测报告专用章无效。5. 本次检测结果等未经 本机构同意不得用于广告及商品宣传。6. 委托方如对本报告检测结果有疑问，请于报告签发之日起十五 日内提出。7. 本报告无检测人员、签发人签名，或者存在涂改，或者未加盖 本机构公章或局部复制等均视为无效。封二XX用人单位职业病危害因素定期检测报告工程组成员名单工程职务姓名职称培训合格证编号签名工程负责人检测人员报口编制报告审核报告签发封三本页为职业卫生技术效劳机构资质证书彩色影印件正文：一、用人单位根本情况用人单位地 址组织机构代码企业性质单位负责人职业卫生管理部门
3、职业卫生管理部门负责人联系方式二、委托范围和检测时间:1. 委托范围：2.委托时间:年月日3.检测时间:年月日三、主要原、辅材料、副产品和产品调查:样表主要原辅料及产品表类别名称规格根本性状主要成分年使用量原辅材料中间广物副产品四、生产工艺流程简介建议采用方框图五、车间平面和主要设备布置简介1. 车间平面布置例表车间平面布置情况一览表编亏车间名称建筑面积n2层局m层数朝向厂内区域位置2. 主要设备布置例表主要设备一览表编亏所在车间设备名称主要参数总设备数量运行数量六、职业病危害因素及其分布调查例表 主要职业病危害因素及其分布一览表检测单元危害因素接触方式接触时间接触人数七、检测条件1. 检测时
4、气象条件描述:2. 检测时生产状态描述：3. 采样/检测方法及检测仪器：例表 米样/检测方法及检测仪器一览表职业病危害因素检测依据采样/检测设备及编号米集宕徉采样方式注：采样方式注明定点短时、定点长时、个体采样、仪器直读等4. 检测布点：例表检测点设置情况一览表序号检测单元岗位/作业点检测点号检测工程序号检测单元岗位/作业点检测点号检测工程八、检测结果1. 接触限值例表检测工程的职业卫生标准一览表职业病危害因素MAC (mg/m3)PC-TWA (mg/m3)PC-STEL (mg/m3)超限倍数2.检测结果例表检测单元检测结果判断一览表检测单元检测点检测工程检测结果判断CMacSTELTWASTEL/ PC-TWA3.检测结果分析:检测结果分析评价，应注重不合格检测点及岗位多因素接触情 况的分析。必须对关键控制点、不合格点作业岗位情况进行调查描述并附 图片增加描述的清晰性。九、防护状况分析对应检测点：1.防护设施：例表职业病危害因素防护设施一览表检测单元防护设施主要参数总数量运行数量2. 个人防护用品：现场调查：防护用品配置种类、数量及参数。例表现场个体防护用品的佩戴情况岗位名称岗位人数佩戴人数佩戴种类符合情况3.其他措施:警示标识和卫生保健十、建议对超标的主要职业病危害因素提出整改建议十一、附件1. 委托书2. 检测点布置图3. 实验室检验报告4. 用人单位平面布置图或者简图
