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1、建设项目竣工环境保护验收申请登记卡编号:项目名称建设单位法人代表联系人及联系电话通讯地址邮政编码建设地点建设性质 新建 改扩建 技术改造 画总投资（万元）环保投资（万元）5万人民币投资比例 %环评登记表审批部门、文号及时间建设项目开工日期、试运行日期工程占地 平方米使用面积 平方米审批登记部门主要意见及标准要求：项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）： 污染防治措施的落实情况：废水排放情况用水量（吨/日）废气排放情况处理设施废水排放量（吨/日）高度及去向废水排放去向噪声排放情况产生噪声设备及个数固体废弃物排放情况
2、产生量（吨/年）周围噪声敏感点及个数去向建设单位其他环境问题说明： 负责验收环保行政主管部门登记意见： （公章）经办人（签字）： 年 月 日注：此表除负责验收环保行政主管部门登记意见栏外由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。1建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 建 设 项 目项目名称建设地点行业类别服务业建设性质新 建 改 扩 建 技 术 改 造设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力 投入试运行日期投资总概算（万元）环保投资总概算（万元）所占比例（%）环评审批部门批准文号批准时间初步设计审批部门批准文号批准时间环保验收审批
3、部门批准文号批准时间环保设施设计单位环保设施施工单位环保设施监测单位实际总投资（万元）实际环保投资（万元）所占比例（%）废水治理（万元）废气治理（万元）噪声治理（万元）固废治理（万元）绿化及生态（万元）其它（万元）新增废水处理设施能力t/d新增废气处理设施能力 Nm3/h年平均工作时h/a建设单位邮政编码联系电话环评单位 污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量(1) 本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水 化学需氧量 氨 氮 石油类废气 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 氮氧化物工业固体废物与项目有关的其它特征污染污染物注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少 2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）3、计量单位：废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年； 水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度毫克/立方米；水污染物排放量吨/年；大气污染物排放量吨/年
