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1、2016年9月优质护理服务自查评价标准说明：评价采用ABCD四档表示，A优秀，B良好，C合格，D不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“ B”；B条款任何一项指标未达到，不得“ B”，未达“ B”不评“ A”； A条款任何一项指标未达到，不得“ A”。1.医院高度重视和支持护理工作项目基本要求评价要点档次评价方法1-1领导重视医院将优质护理服 务工作作为“一把 手”工程，成立专 门组织机构，制定 切实可行的方案， 明确各部门职责分 工，实施目标管理各项指标符合要求：C1.有在院长（或副院长）领导下的优质护理服务领导小 组，制疋切头可行方案。疋期专题研究优质护理服
2、务存 在问题，制定可行措施，实施目标管理2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划 和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是 落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容符合“ C”，并：B1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护 理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度 计划并有总结2.医院各有关部门分工明确，支持扌日施有力符合“ B”，并：A1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改 进护理工作2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室 等部门开展优质护理服务存在问
3、题1、2016年未定期专题研究优质护 理服务存在问题，制定可行措施， 2相关人员知晓优质护理服务的 内容？1-2护士数量护士人力资源配备 与医院功能、任务 及规模一致，满足 护理工作需求各项指标符合要求：1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致（1）临床护理岗位的护士数量占护士总数90%（2）医院病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.4 : 1实地查看优质护理服务的 开展落实情况；访谈分管院 长优质护理工作的开展情 况，存在问题分析，对策， 解决进度；护士长以上护理 管理者知晓优质护理服务 的相关内容；查阅规划、计 划、方案、总结，落实情况 的检查考核、追踪分析和改 进措施实地查看护
4、士配置比例是 否符合要求；查看技术要求 高、风险较大、工作量大的 科室，实际护士人力配置是ICU护士与实际床位之比不低于2.53: 1否符合要求；科室各班次的 责任护士结构和数量是否 搭配合理、科学；（4）手术室护士与开放手术间之比不低于3:1符合“ C”，并：B访谈护士对科室护士人力 配置是否了解；查阅护士花 名册，是否数量配备合理； 查看护理员上岗证和培训 记录1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5 : 1（床位使用率93%）3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6 : 1（床位使用 率96%,平均住院日小于10天）4.合理配置护理员，
5、护理员持证上岗，数量、培训、管 理符合有关规定符合“ B”，并：A1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资 源，效果良好1-3人文环境医院重视人文环境 建设，对护士实施“人文关怀”，护 士能够获得与其从 事的护理工作相适 应的卫生防护与医 疗保健服务各项指标符合要求：C实地查看护士工作环境，职 业防护与医疗保健措施； 访 谈护士，了解医院为护士提 供防护、医疗保健措施的落 实情况；查阅相关制度、规 范1.护士有良好的工作环境2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关 规定符合“ c”，并：丁B1.上述制度和规定得到落实符合“ B”，并：A1.护士对工作环境满意2.对上述制度落
6、实情况有追踪和评价，持续改进有成效1-4仪器设备护理工作所需的必 备仪器、设备等落 实到位，处于完好 状态，有保障制度、 流程、预案各项指标符合要求：C实地查看各科护理工作所 需的仪器设备配备情况，医 院医工科对临床护士正确 使用仪器设备的培训记录 和定期维护记录；查看护士 日常仪器设备维护记录和 操作正确性；有应急预案演 练记录或仪器设备故障处科室缺乏对所用仪器的监管制 度，未制定简单的操作流程，缺 乏常用仪器、设备使用应急管理 预案1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完 好状态2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容符合“ C”
7、，并：B1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射 泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施理流程符合“ B”，并：A1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要 求1-5后勤保障后勤部门和辅助科 室加大对护理工作 的支持和保障力 度，形成全院工作 服务于临床的格局各项指标符合要求：C实地查看后勤部门和辅助 科室为临床提供服务的相 关制度等情况；访谈病区护 士，了解后勤部门、辅助科 室服务临床的及时性和有效性，访谈患者 对设备科未定期到病区对设备进行 保养，药剂科未送药到病房1.有后
8、勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障 的制度及落实情况符合“ C”，并：B1.病房每床单兀设备应符合医疗机构基本标准要求， 后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好2.设备科定期下临床保养、维修设备给药服务和饮食服务的满意度3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临 床服务符合“ B”，并：A1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效1-6信息系统医院信息系统能够 为临床护理服务提 供支持各项指标符合要求：C实地查看信息系统的使用 情况；访谈护士，了解信息 系统使用是否便捷、安全、 有效率信息系统无护理评估和护理记录 等系统1.
9、有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、 护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求符合“ C”，并：B1.有门诊预约挂号系统2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管 理系统符合“ B”，并：A1.信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技 术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规 范和技术规范2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求2.实施科学护理管理项目基本要求评价要点档次评价方法存在冋题2-1组织体系建立扁平化的护 理管理组织体系， 明确并落实护理 管理职责各项指标符合要求：C实地查看病人陪检、治疗饮 食、
10、标本送检、药品物品送 病区等落实情况，以评判其 协调机制的有效性；查阅护理管理相 关资料（护理管理组织构架 图等）访谈各级护理管理人 员，岗位职责是否明确；临 床护士对护理管理的满意 度1.根据护士条例和医院功能任务，实行扁平化的护 理管理组织体系2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合“ C”，并：B1.护理管理组织体系完善，有效运行2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核3.护理部主任具有高级专业技术职称， 组织协调能力强， 熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、 科研能力4.各护士长具有中级专业技术职称符合“ B”，并：A1-7护士薪酬各项指标符合要求：C1.有聘用护士
11、薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并 符合国豕有关规疋2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和 社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度3.聘用护士知晓相关制度、规定4.护士每年离职率W 10%符合“ C”，并：B1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、 社会保险等2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施符合“ B”，并：A1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较 高（2.护士每年离职率W 5%有全院护士的薪 酬、待遇、保险等 制度，落实同工同 酬，护士对本职工 作满意度较高实地查看医院薪酬、同工同 酬落实情况；查阅人事处、 财务处、护理部、科室护士 薪酬
12、的相关制度和记录，护 士离职率，护士满意度调查 等相关资料。访谈护士对本 职工作是否满意1.优质护理服务管理体系有效运行2-2相关制度根据责任制整体 护理要求,健全并 定期更新护理管 理制度、护理常 规、服务规范和标 准，并有效落实各项指标符合要求：1. 健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范 和标准等2. 有培训计划，定期开展培训符合“ C”，并：1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能 有效落实符合“ B”，并：1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持 续改进C实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查 B 阅护理相关制度、规范及标准的培训记录对护理管理制度
13、、服务规范和标 准等培训落实不到位2-3科学设岗按照科学管理、按 需设岗、保障患者 安全和临床护理质量的原则合理各项指标符合要求：1. 按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理 质量的原则合理设置护理岗位2. 根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重 和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3. 相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件2-4护士调配设置护理岗位，明 确岗位职责和任 职条件符合“ C”，并：1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应 当与岗位的任职条件相匹配符合“ B”，并：1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效2-4-1 对护理人力资源实
14、行弹性 调配，动态管理各项指标符合要求： C1. 有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备2. 有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方 案符合“ C”，并：B实地查看各岗位护士工作 情况是否符合岗位工作标 准；访谈护士岗位职责和任 职条件；查阅医院护理岗位 名录，各岗位说明书实地查看病区护士长排班，病 房护士数量和结构是否合理， 是否以患者为中心实施人力 资源弹性调配；访谈护士长其 结合本专科特点、护士结构和 数量、患者病情排班的思路， 中长期、短期和特殊情况下的 排班具体做法；医院无过多的机动护士储备，未 做到根据病人特点、护理等级比 例、床位使用率等进行的人力资 源调配2-5培训与考核2-4-2 有各级护理管理部门紧急 护理人力资源调 配的规定，有执行2-5-1 根据要求实施护士岗位培训及专科护士培 训1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，
