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1、肺部疾病的“晕征”和“反晕征”概述反晕征(reversed hato sign),是一个局灶性圆形弱毛玻璃区域，由几乎完整的实性环包绕。“反晕征”影像表现CT 表现为一局灶性圆形磨玻璃区，围绕完整的实变环，是一种少见 的征象。起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发 现该征象也见于类球孢子菌病的描述中。和晕征相似，当该 征象见于多种疾病后，可能失去其特异性。也见于晕征。 临床意义 反晕征最先报道于隐源性机化性肺炎患者，其高分辨率 CT 表现为中央磨玻璃影和边缘环形或新月形实变影。手术病理证实，中央的磨玻璃影实际为肺泡间隔炎症和细胞 碎片，周围的实变影则代表了肺泡导管内的机化性炎症。后 续文
2、献证实，该征象亦可见于肺结核、淋巴瘤样肉芽肿病和 副球孢子菌病患者。鉴别诊断常见隐源性机化性肺炎真菌性肺炎侵袭性真菌性肺炎（曲霉病，毛霉病）副球抱子菌病细菌性肺炎不常见韦格纳肉芽肿病肺梗死原发性肺结核结节病肿瘤罕见淋巴瘤样肉芽肿病重要信息鉴别诊断要点反晕征：中央磨玻璃影环已实变常见诊断有用线索隐源性机化性肺炎亚急性至慢性肺部阴影；可为迁移性中下肺野，周围性或支气管血管周围实变真菌性肺炎侵袭性真菌性肺炎（曲霉病，毛霉病） 免疫受损患者 预防性抗真菌药使用和糖尿病史提示毛霉病 多发性结节或肿块样区域实变；晕征或空气新月征 副球孢子菌病流行于南美洲磨玻璃影，实质条索状影，小叶中心型结节空洞形成 不常
3、见诊断的有用线索韦格纳肉芽肿病 肺结节，空洞形成；声门下气管狭窄 肺梗死肺栓塞；下叶肺和周围性阴影 原发性肺结核 实变，肺门和纵膈淋巴结肿大，胸腔积液 结节病 纵膈和肺门淋巴结肿大；淋巴管周围肺结节 肿瘤慢性肺病变，缓慢生长 肺癌：吸烟史，不规则边界，同侧淋巴结肿大 转移 :多发下肺为主肺结节，大小不一 罕见诊断的有用线索 淋巴瘤样肉芽肿病多发肺结节或肿块伴支气管充盈征或晕征，空洞形成， 周围强化（左）横断位平扫CT示薄环装实变-包绕局灶性磨玻璃影， 符合隐源性机化性肺炎（右）横断位平扫 CT 示左肺下叶局灶性磨玻璃影伴周围晕 样实变-（左）发热、胸痛、粒细胞减少患者。横断位平扫 CT 示一
4、不规则肺实变阴影，呈反晕征，提示侵袭性真菌性肺炎（右）横断位平扫 CT 示右肺尖厚壁实变，呈反晕征，为曲霉病，因病灶与支气管肺癌的影像学有重叠，曾随访至消退（左）横断位平扫 CT 示右肺下叶大片磨玻璃影，周围环以实变，伴小叶间及小叶内间隔增厚-。患者发热、寒战，无 中性粒细胞减少（右）横断位平扫 CT 示多发肺实变影伴反晕征-和斑片状 磨玻璃影。右侧少量胸腔积液（左）横断位增强 CT 示右肺急性肺栓塞-，外周局灶性肺实变伴部分反晕征，高度提示肺梗死（右）横断位平扫 CT 示多发实性和磨玻璃结节，一些有反 晕征。组织学活检诊断为黑色素瘤转移【晕征】 晕征是指在影像学上较肿块或结节影密度低的完全围
5、绕在 其周围的环形磨玻璃影。【影像表现】一、 X 线表现胸部 X 线表现为肺部圆形或类圆形阴影， 中心密度较高， 外 周围绕低密度模糊阴影， 呈晕轮样改变。见图 1。图 1 真菌球周围出现密度透亮的空间，可见环形淡薄密度影二、CT表现CT 晕征是 CT 图像上肺内实性肿块灶或结节影中心密度稍 高，边缘密度稍低，病灶四 周被一圈淡薄的云雾样“磨玻 璃”样阴影环绕，其厚度不一，范围狭窄，呈晕圈样改变。 见 图 2 至图 4 。图 42 侵袭性肺曲菌病，右肺上叶（箭头）出现肿块样实变 周围的环 形毛玻璃影，密度介于肿块样实变与正常肺组织 之间，显示出晕 征包围左肺叶（箭头） ，肿块影周边模糊， 但没
6、有明确晕征的迹象图 3 女， 12 岁，淋巴细胞性白血病。 CT 检查示右肺和左肺上 叶各见 1 个微小结节，结节周围可见伴有晕征 图 4 右上肺周围型肺癌， CT 显示磨玻璃晕征与中心结节及 周围肺野交界面清晰，中心结节边缘可见毛刺【病理机制】 晕征可见于多种肺部疾病，因其首次在侵袭性曲菌病中描 述，被认为是出血性肺结节的 表现，但此征象亦可见于多 种非出血性肺疾病，其病理基础各有不同。 许多感染和非感染疾病过程均可形成伴有出血的肺结节，其 病理基础是病灶周围脉管 炎、血管闭塞和出血性梗死及大 量炎性细胞浸润。如感染性疾病中侵袭性肺曲菌病在组织病 理学上的特点是曲菌侵入血管及以后在小动脉（有
7、时为肺大 血管）内的血栓形成，继而发生 出血性肺梗死，中央的结 节或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代表坏死周围出血 区；而 毛菌病的组织病理学特征为：有直角分支的无分隔 宽菌丝侵入组织并有侵犯血管的倾向。在 CT 上表现为带晕 征的结节，都有肺血管血栓形成及梗死；肺念珠菌病血源性 播散可导致弥散性微脓肿、感染性血栓及出血性梗死区形 成。在非感染性疾病，如韦格纳肉芽肿病患者 可有与肺结 节有关的局限性出血，也可发展为弥漫性肺出血。这可能是 由于合并坏死性血管 炎、毛细管炎和实质坏死所致。多种 肺原发和转移性疾病，包括血管肉瘤、卡波西肉瘤、绒 毛 膜癌和黑色素瘤，均可因其血管丰富而形成出血性肺结
8、节。 这些疾病中的出血被认为是由 于新生血管的脆性而致血栓 形成和血管破裂的结果。在多种肿瘤，如细支气管肺泡癌、其他原发肺癌、淋巴瘤和 转移性肺肿瘤中均可见代表 肿瘤细胞浸润的围绕结节的磨 玻璃影。细支气管肺泡癌通常表现为伴磨玻璃影的孤立性周 围 性肺结节。局灶性磨玻璃影被认为是发生局部病变的早 期征象，磨玻璃影在组织病理学上反 映肿瘤的一种独特的 鳞屑式生长方式，即以肺泡间隔为基质，在远端气腔扩散而 较少充盈腺 泡。而淋巴瘤中的结节代表了单形的单细胞系 的恶性淋巴细胞的密集浸润，晕征则代表较稀 疏排列的肿 瘤细胞对周围间质的浸润。在转移性肺疾病中，结节周围的 磨玻璃影是从肿瘤向 周围肺泡壁浸
9、润的结果。 在一些炎症性疾病中如单纯肺嗜酸粒细胞增多症、特发性嗜 酸粒细胞过多症和寄生物感 染的嗜酸粒细胞性肺病中，均 可见有晕征的肺结节。组织病理学上其磨玻璃样晕环为嗜酸 粒 细胞与其他炎性细胞的肺浸润的结果。而局部机化性肺 炎（不吸收或延迟吸收的肺炎） 在 HRCT 上也可出现伴晕征 的结节，病理学上中央区为嗜中性脓肿，而磨玻璃影则为肺 泡内 的炎性渗出、纤维性改变及在肺泡间隔和支气管血管 旁间质中的慢性炎性细胞浸润。【临床意义】晕征是中心软组织衰减包绕一个毛玻璃样晕影，它被认为是 出血性肺结节的一个 CT 征 象，多见于侵袭性肺曲菌病、 毛 菌病、念珠菌病、 球孢子菌病等。 Steven
10、 等首先在浸润性 霉 菌结节中描述此征象。在侵袭性曲菌病的早期，晕征出现频 率相对高。随着时间推移，出 现频率越来越低。在一组 24 例侵袭性曲菌病患者中，通过一系列 CT 扫描研究显示，第 1 天晕征的出现率为 82.5%;在中位天数 3天、7 天、 14天， 晕征出现率分别为 68%、22%和19%。Kami等证明对于早 期侵袭性曲菌病的诊断，胸部 CT 比目前可用的发现曲菌循 环 抗体的血清学检查更加敏感，具有重要的临床早期诊断 意义。晕征被认为是肺曲菌病重要的 早期表现形式，在免 疫缺陷患者中强烈提示肺曲菌感染。在 Brodoefel 等研究中， 晕征达高 峰的时间为随访的第 5 天，
11、并经过病理对照发现 晕征不仅作为早期诊断霉菌感染的提示，也 是活性霉囷存 在的标志。 晕征也可出现在其他一些与肺结节出血有关的情况下。富含 血管肿瘤的肺转移瘤因其血 供丰富而形成出血性结节，可 以表现为磨玻璃样晕，最有可能是继发于易碎的肿瘤血管组 织 的病灶周围出血， 这种 CT 表现可出现在血管肉瘤、 绒毛 膜癌和骨肉瘤的肺转移患者中。肺 子宫内膜异位症的患者 在月经出血时也可见出血性肺结节。 肺卡波西肉瘤在胸部 CT 上的典 型表现为边界不清（火焰样）的结节影，主要沿周 围支气管血管束分布。 该病有时在 CT 上 也可表现为多中心 的磨玻璃密度影或伴有晕征的结节影。韦格纳肉芽肿病，一 种累
12、及呼吸道 的坏死性血管炎，可以表现为伴有肺出血， 形成晕征。有人回顾 40 例肺移植患者的 CT 图 像，12 例患 者出现与感染或排异无关的结节，其中 6 例在 CT 图像上可 磨玻璃影，作者认 为此与继发于肺损伤的出血有关，一般 认为提示结节出血。 肺内孤立实性结节周围环绕磨玻璃晕征是一种非特异性表 现，大多出现在炎性结节周 围，而在少数肺癌结节周围亦 可出现。其病理基础是正常肺泡上皮被肿瘤细胞取代，肺泡 壁 轻度增厚，肺泡腔未完全闭塞或大小尚正常；与炎性病灶所 形成的病灶周围炎病理基础明显 不同。根据 Hdtzman 描述， 肿瘤细胞沿肺泡壁蔓延，呈浸润性生长，这可以在支气管肺 泡 癌中
13、见到，这也就能够解释该类型肿瘤中常见到磨玻璃 密度影。吕岩等发现肿瘤实性结节与 环绕的磨玻璃晕征交 界面及磨玻璃晕征与肺野交界面均境界清楚。 Nambu 等认为 89% 的局 灶磨玻璃密度肿瘤性病灶边缘清楚， 明显高于非肿 瘤性病灶。另一组 65 例肺外腺癌肺内转 移患者， 2 例出现 晕征，组织学检查显示肿瘤浸润呈浸润性生长。 据报道，晕征同样可出现在嗜酸性肺炎、闭塞性细支气管炎 机化性肺炎、结核和禽分枝 杆菌复合体、伯纳特柯克斯体（Q 热的病原体） 、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、黏液病毒 感 染的患者。但这些病例大多数是单发病例报道或在数量 有限的患者中，而且大多数病例没有病理 -影像的对比
14、。总之， CT 晕征见于多种肺部疾病，常与结节出血有关。在 免疫缺陷患者中， CT 晕征 是有用的早期诊断线索，可能是 肺霉菌感染的第一证据。对于孤立性肺病变，特别存在晕征 的病例时，亦应考虑恶性病变，磨玻璃晕征与中心实性结节 及周围肺野交界面的清楚与否是 鉴别病灶良恶性的要点之 一。【鉴别诊断】 晕征可在多种疾病中出现， 常在以下疾病中作鉴别诊断： （中 性粒细胞缺乏）侵袭性曲 菌病，念珠菌（免疫功能低下与 念珠菌感染的其他调查结果） ，巨细胞病毒感染移植后 1 个 月），腺癌（ 50 岁以上，吸烟，免疫力低） ，韦格纳肉芽肿 （鼻窦炎），肺梗死等；而 在疱疹病毒感染 （免疫功能低下） ，
15、败血性栓塞 （中央静脉线， 静脉吸毒者） 及转移出血 （肉瘤） 或黏液肿瘤（结肠腺癌） ，卡波西肉瘤（男性艾滋病患者） 等疾病中虽不常见，但亦 有相关报道。（1）肺霉菌球本病是由于霉菌感染所引起的局限性的孤立性 肿瘤样病变， 其 CT 表现 为球块灶， 伴空洞与肺门淋巴结肿 大。据认为晕征和霉菌球形成有一定特异性。 晕征是指曲 菌 感染早期在肿块灶周围见一密度介于肿块与正常组织间，并 环绕肿块阴影，在中央较高密 度块影承托下，其周密度相 对较低环形带状影， 似晕轮而命名。 此征多系出血性肺梗死。 另 一征象为曲菌球，通常位于壁薄囊腔或空洞内，呈游离 态，可随重力、体位而改变。增强扫 描，该游离
16、体不强化， 但壁可强化。(2) 韦格纳肉芽肿是一种病因不完全明确的坏死性肉芽肿性 血管炎，多见于中青年 人，一般起病慢，也有急性发病者。 病变主要累及鼻、肺、肾等多个器官的中小血管， 偶尔累 及大血管，其病理以血管壁炎症及肉芽肿形成为主要特础。 多发结节和肿块是韦 格肉芽肿最常见的影像征象，表现为 两肺多发、大小不等、类圆形结节或肿块影，边缘 见粗大 毛刺，多分布于两肺外围及胸膜下，以两肺中下部多见。病 灶边缘清晰或模糊， 部分病灶可见“晕征” ，与病灶周围肺 泡出血有关。增强扫描可显示结节或肿块呈边缘性强 化， 中心坏死无强化，并见强化血管影进入结节。肺内多发性肺 结节伴空洞、楔形灶、毛玻 璃样改变和实变对肺韦格肉芽 肿具有相对特异性，学者认为边缘性强化和“供养血管征” 是 本病重要特征之一。(3) 球形
