院感检查反馈整改措施

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1、院感检查反馈整改措施院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题：1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染 防控知识培训及医院感染委员会议。2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不 合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展 生物监测。7、医院未开展多重耐药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记 录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗

2、废物警示标识 不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演 练。整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗 机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训 计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会 会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议， 定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已 经在地区医院学习中）。在新医院组建微生物室。4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室， 认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发 生分布及其影响因素，确定

3、病人感染原因，结果，预防，落 实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个 月反馈到各个科室。5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用 量，提高各科室手卫生依从性。6、各个科室一定要掌握消毒技术规范，按规范要求 工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗 安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间 内，解决问题，开展耐药菌监测。8、院感科加强检查。9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录， 加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次， 致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。10、传染病报告要按年计划要

4、求，做到每天下科室收集 传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不 能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。院感科2014 年9月26日第2年终考核院感反馈及整改措施（推荐）2016 年年终 院感考核反馈意见及整改措施存在的问题：1 预检分诊配备的是一次性口罩。2 发热门诊没有制度、流程及单独的房间。3 妇科门诊扩阴器储备过多，存放不合适（一大箱子放 在地上）。4 口腔科纸塑包装只写明高压时间，没写失效时间；成 形夹关节有锈；配备的酶洗剂索证不全。5 人流室洗手池设施过于简陋，水龙头是手动式。整改措施：1 预检分诊配备外科口罩。2 发热门诊设置合理的制度及流程，预留房间为院感爆

5、发备用。3 妇科门诊扩阴器根据使用数量领用，用储物盒放 在一次性使用柜内保存使用。其余由库房保管。4 口腔科消毒备用的一次性物品，标明高压时间及过期 时间。配备不全的资质及时向经销商索要齐全。5 向院领导反应，改善人流室洗手设施情况，配备非手 触式水龙头。第3 民营医院院感检查反馈民营医院院感检查反馈和美医院护理管理存在问题：1、未成立护理管理委员会2、护理活动内容不健全3、护理措施落实不到位4、护理培训未见到记录与课件医院感染管理存在问题1、医院感染管理组织不完善2、院感制度陈旧，院感活动记录不完善3、院感无培训计划，培训内容单一4、未定期对一次性消毒药械进行索证5、手卫生设施不完善，医务人

6、员手卫生依从性差。6、产房流程、布局不合理7、供应室合格证已不能达到目前新的供应室强制性规 范要求。8、手术室：医务人员与病人同一通道西苑医院亮点：医院感染管理各项工作均能按照国家相关规范执行。医 院感染存在问题：供应室未购进清洗消毒机。第 4 护理、院感整改措施护理院感整改措施：1、坚持周一或周二督查院感、护理。2、规范使用输液巡视卡3、化药、配药双签名4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列5、完善护理不良事件报告制度登记6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急 预案7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全 隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮8、住院部护士对病

7、人病情了解不全面，健康教育不到 位。9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔 会阴及床单位清洁。10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。11、护理核心制度需全面掌握12、有计划练习护理操作，护理业务学习。第5 科室院感整改措施科室院感整改措施篇 1：院感整改措施 二级医院评审院感存在问题整改措施 存在问题：1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染 防控知识培训及医院感染委员会议。2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。6、个别科室

8、器械包、器械清洗不干净。供应室布局不 合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监 测。7、医院未开展多重耐药菌监测。8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记 录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识 不全。10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置 演练。整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗 机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训 计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会 会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。3、积极和市人民医院（

9、二甲医院）展开合作签定协议， 定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已 经在地区医院学习中）。在新医院组建微生物室。4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室， 认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发 生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落 实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个 月反馈到各个科室。5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用 量，提高各科室手卫生依从性。6、各个科室一定要掌握消毒技术规范，按规范要求 工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗 安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。7、在院领导，医院感

10、染委员会，会议决定后，短时间 内，解决问题，开展耐药菌监测。8、院感科加强检查。9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录， 加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次， 致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集 传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不 能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。院感科20XX 年 9 月 26 日篇 2：院感工作自查整改措施清远市新城医院院感工作整改措施一、规范无菌物品的消毒1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质 量；2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规

11、 定要求；3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐 高温的）要求用 2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。二、规范消毒液的使用和配制各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保 证消毒效果。严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为 10 小时。2. 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24 小时内使用，否则重新灭菌。3. 各类灭菌容器及瓶每周更换 2次。4.1:200 氯消净及 75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为 30 分钟。5高压灭菌严格掌握排气、压力(121-126C)、指示卡 监测，记录符合标准、规范。 6 .治疗区、

12、检查室、抢救室、 手术室每日紫外线消毒，时间为 30-60 分钟，每2 月监测一次，均有记录。7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空 气培养一次，有记录。四、加强重点部门的管理1. 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2. 注重病区的终末消毒；3. 注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进 行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的 蔓延。五、加强职业防护1. 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、 鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间 必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1. 对医务人员进行相关知识的培训。2. 如发生职

13、业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴 露情况采取相应处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1. 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗 废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2. 防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。附件：医院感染管理质量检查标准医院办公室二O二年十二月一日 审批：制订：办公室 20XX 年 12 月 1 日 医院感染管理质量检查标准篇 3：护理、院感整改措施 护理院感整改措施：1、坚持周一或周二督查院感、护理。2、规范使用输液巡视卡3、化药、配药双签名4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列5、完善护理不良事件报告制度登记

14、6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急 预案7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到 位。9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔 会阴及床单位清洁。10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。11、护理核心制度需全面掌握12、有计划练习护理操作，护理业务学习。第6 院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质 量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合 规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采

15、用浸泡灭菌（器械少且不 耐高温的）要求用2 个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装 灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消 毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡 10 小时。2、需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时 间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于 20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后 的内镜浸泡不少于 45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、 支气管镜等需要消毒的内镜采用 2%碱性戊二醛消毒时，应当 延长消毒时间至 30 分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素 进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓 延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、 裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措