《2012冠心病CABG指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2012冠心病CABG指南（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、11月7日，由美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心血管影像 与介入学会（SCAI）共同制订的新版经皮冠脉介入治疗（PCI）指南和外科冠脉旁路移植治 疗（CABG）指南发布。上期介入领域专家对新版指南进行了解读（11月17日C6版），那 么，从外科医生视角我们应如何读懂指南？新版指南由制订PCI和CABG两部指南的工作委员会首次合作发布，推荐使用“心脏团 队”的概念对冠心病患者的治疗决策进行思考，尤其是对左主干或多支血管病变的治疗决策 给出一致意见。多年来质疑什么是“real world”的外科医生们，应该能从这份指南中寻找 到方向，对其学习和工作具有极其宝贵的借鉴意
2、义。指南将多学科决策（心脏团队）和标准化评分系统（STS评分和SYNTAX评分）放在了 极其重要的地位，结合最新研究结果，虽然面对PCI技术不断更新的挑战，CABG仍在复杂 左主干或3支血管病变的治疗中占据主导地位。血运重建，内外科给出一致推荐意见对于左主干严重狭窄（直径狭窄三50%）或3支大的冠脉严重狭窄（直径狭窄三70%）的 患者，血运重建的主要目的在于延长患者的生存和改善其症状。其中，延长生存的策略选择 主要取决于冠脉的解剖特征及左室功能;而改善症状的策略选择主要基于患者接受药物治疗 后是否仍有心肌缺血的症状（表1和表2）。1 /BPCII/BPCIil ti/cS1血运重建用于延长患者
3、生存推荐意见选登冠脉解剖特徑 证据级别无保护左主干病变3VD累及或不累及UD近堤M1VD,药物治疗时心统痛无效；i /AI /A注:TMR定向肌肉抻蛭支配CAGGCABC分）rCABG优于PCIII h/B-无明确萩赢注畀D血管病变;LD左前降支.表2血运重建用于改善患者症状1VDt因药涵不良反应、禁忌证II a/C 或个人喜好无法实施药物治疗;MWD,腌往CABG治疗史，药物 Ub/CUd/C洁疗对心靈痛瘟状无效:愛杂 3D（SYNTAX 评分22 分），|a/B,累及或不瑕及LAD近端*适合 CABG优于巩：CABG治疗；大面积心肌缺血，不适CABG：II b/B, TMR作为CABG的辅
4、助治疗或圭干病变；ETS评分预计外科手术变；STS评分预计外科手术风险2%（U b/B）PCIUa/Bi杂旅P（汕NTA%评分33穗定型冠心病患着:SYNTAX评芬宅22分 左圭干开口臥险M珈lla/引SYNTAX评分3分，左主干分叉病临床情况CABG多年来，就“PCI和CABG孰优孰劣”的话题，学术界争议不断，新版指南基于新近发 表的SYNTAX研究结果，对此进行了详细阐述，在合并严重左主干或多支病变的高危患者中（如SYNTAX评分高），与PCI相比，CABG在改善患者生存率方面具有明确优势，并可减少 再次血运重建率。另外，新版指南也对同时适于PCI和CABG治疗的临床低危血管病变患者，提出
5、了明确 的指导意见。何种急性心梗可行急诊CABG？急性心肌梗死患者如合并以下情况，可考虑实施急诊CABG治疗：直接PCI失败或不 能实施；冠脉病变解剖适合进行CABG治疗；患者在静息状态下有大面积心肌持续缺血 和（或）血流动力学障碍，非手术治疗无效；须同时治疗心肌梗死后相关机械性并发症（如 室间隔穿孔、二尖瓣反流或游离壁破裂等）；患者出现心源性休克；严重左主干或3 支血管病变，出现危及生命的室性心律失常，并考虑由心肌缺血所致。CABG相关技术讨论对于LAD病变患者，应尽可能使用左乳内动脉桥（LIMA）；如条件不允许，可尝试右 乳内动脉桥（RIMA）。双侧乳内动脉的使用可提高患者长期生存率并减少
6、再次手术。桡动脉的远期通畅率优于大隐静脉，但比乳内动脉差；并对靶血管的病变解剖有严格 要求（左冠脉狭窄70%，右冠脉狭窄三90%）。杂交（Hybrid）技术越来越多地应用于冠脉血运重建，其主要适应证为存在常规CAB G手术限制条件（如升主动脉近端严重钙化、靶血管条件差不适于实施CABG但适于进行PC I）、缺乏合适的桥血管或LAD病变解剖不适于实施PCI。对在体外循环下手术（on-pump）和在非体外循环下手术（off-pump）两种术式进行 比较，相关数据很多但结论并不统一，尚存很大争议。对于升主动脉存在弥漫性病变的患者，off-pump手术可避免升主动脉钳夹和主动脉插 管；而对于血流动力学
7、不稳定的患者，则更适合接受on-pump手术。在CABG术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力 学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估。对决定冠脉灌注的因素（如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压）进行 优化，降低患者CABG围手术期发生心肌缺血和心肌梗死的风险。规范围术期药物治疗抗血小板治疗新版指南指出，对于绝大部分接受CABG治疗的患者，术前使用阿司匹林能降低围术期 病死率和患病率，同时仅略微增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后 6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生。指南对几个新型抗血小板药物的应
8、用有详细阐述，对于接受择期CABG治疗的患者，氯 吡格雷和替卡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用7天，短效的血小板糖蛋白Ilb/IIIa受 体拮抗剂（如依昔巴肽和替罗非班）至少停用24小时，阿昔单抗至少停用12小时。对于 接受急诊CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用24小时。降脂治疗对于冠心病患者,通过药物和改变生活方式对其高脂血症进行控制能减少心肌梗死和死 亡的发生。如无禁忌，所有接受CABG治疗的患者均应接受他汀类药物治疗，并将低密度脂 蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低至100 mg/dl。血糖控制CABG术后高血糖发生率较高，尤其是在on-pump CABG术后，无论患者是否合并糖尿病， 高血糖都将使围手术期病死率和患病率升高。新版指南推荐，CABG术后患者早期持续静脉 应用胰岛素，将血糖降低至180 mg/dl，将有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。B受体阻滞剂虽然在证据上存有争议,新版指南仍推荐所有CABG患者至少术前24小时起始并在术后 尽早恢复0受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房颤动的发生率，如患者出院后继续使用 该药可改善其远期预后。
