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1、深静脉置管的护理 一 目的：1. 保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。2. 减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。3. 平安方便，维护简单，减少护理工作量。4. 利于提高患者生活质量。二 护理措施：1. 置管前护理：1 心理护理：置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的,优点、作用及考前须知， 并尊重患者的知情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与理解, 使患者对医护人员有充分的信任感和平安感, 并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。2环境准备：患者周围环境要宽敞整洁，便于操作, 减少人员走动,调节适宜的室温防止患者术中
2、受凉。2. 置管术中护理：1 在置管的过程中，应密切观察病情变化，及时发现异常及早采取适宜的处理方法，缺氧患者加大氧气流量,保证外周静脉通道畅通,尽量减少患者的痛苦,保证平安。2 穿刺时，要严格执行无菌操作，尽量减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。 3. 置管术后一般护理：深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与大气相通，血液与输入液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的无菌要求十分严格。1 置管24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况,置管处术后第一天换药一次后37天换药一次。应每班认真交接班，观察敷
3、贴有无松脱或者卷边并及时处理。2 加强根底护理保持局部的清洁枯燥,禁止抓痒，作好心理护理告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管。3 更换敷贴时用碘酒、酒精消毒局部， 敷料选用棉织透气胶贴，或专用贴膜。4 应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出,观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上胶贴，以免影响胶贴粘度。5 出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性，穿衣和睡眠不慎易使导管打折或拉出，因此，对胶贴变潮不粘者，随时给予更换，并再消毒皮肤。三 各管道特殊护理见以下几类常见置管介绍：1. 锁骨下静脉/颈内静脉置管常用置管方式有右颈内静脉穿刺置
4、管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。1 置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。(2) 定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染时机(3) 3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料(4) 置管处用2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm，再
5、贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。(5) 每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。(6) 每次输液前用生理盐水10 ml冲洗导管，并回抽见回血前方可接输液管输液回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液(25 U/ml)20 ml作冲管，(7)局部脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20 ml冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。(8) 平时输液时，特
6、别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要防止液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，(9) 保持导管通畅输液完毕再用生理盐水20 ml做脉冲式推注，注意用正压封管。常规消毒肝素帽，固定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。四 并发症的观察及护理1. 空气栓塞。这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关考前须知，取得病人的合作。2.感染。由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，
7、更容易发生感染。中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。严格执行无菌操作原那么，并加强对输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，3. 出血。严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行
8、将结痂脱掉，以免引起出血。4. 导管堵塞。造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择适宜的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。5. 静脉炎。这是PICC置管后最常见的并发症，而在其余3种置管中比拟少见。静脉炎多为机械性静脉炎，其病症为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时予喜疗妥或海扶林软膏外涂可缓解，重症一般给予拔管，局部用多功能微波照射治疗
9、57天后病症可自行消失。6. 导管脱落。较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，穿刺点距离皮肤穿出处8m以上分别用胶布交叉固定。连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意防止将导管拔出。个别患者因发热出汗、擦浴等原因影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。五 考前须知1. 护士必须熟练掌握正确的冲管、封管操作用
10、肝素钠稀释液或生理盐水10ml脉冲式冲管,使冲洗液在管腔内产生湍流,以清洁和漂净管壁,封管液剩余0.51.0ml时边推注边退针,使封管液充满整个导管腔,使针头退出过程中导管内始终保持正压状态，同时取下注射器，确保正压封管。2. 从PICC中采集血液标本、输注血液制品及黏稠液体后,一定要把管道冲洗干净,一般情况下不经PICC采血,必须要从导管中采血时,采血后要用肝素生理盐水脉冲式冲管,彻底将导管内的血液冲洗干净后再封管。输注血液制品及黏稠液体时加强巡视,输完用生理盐水快速脉冲式冲管,减少有形成分的附着,防止导管堵塞。3. 对患者进行全面细致的教育让患者学会观察导管体外局部,如有回血,立即请护士处理。患者活动、愤怒、大幅度的动作时易改变胸腔压力,导致导管内回血。对于血液黏稠度较高或有呕吐倾向、剧烈咳嗽的患者,需要增加封管次数,如果时间过长会增加堵管发生的几率。 外二科：王可欣 2011年6月23日
