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1、阑尾炎的临床特点及诊疗方法 胆囊炎的诊疗 第三十七章阑尾炎第一节急性阑尾炎（教学纲领中全部安排讲课内容按此格式书写）发病情况急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病之一，以儿童、青壮年发病较为常见，婴幼儿极少发病，男性较女性发病稍高。临床中如不能立即正确诊疗，可造成严重不良后果。急性阑尾炎常因阑尾管腔阻塞和细菌侵入所致。引发阑尾管腔阻塞的原因有淋巴滤泡增生（占60%）、粪石（占35%）、食物残渣、异物、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等。淋巴滤泡增生在儿童和青少年显著，因此阑尾炎发病以此年纪段更为常见。阑尾管腔阻塞后除影响阑尾壁血运外，存在于阑尾管腔内的细菌大量繁殖，其致病菌多为革兰阴性杆菌和厌氧菌，因细菌分
2、泌内毒素和外毒素而引发机体发生多个病理生理改变。病理类型当阑尾管腔阻塞后，首先粘膜分泌粘液积聚使阑尾腔内压力升高，阑尾血运发生障碍，造成阑尾坏疽、穿孔；其次，大量繁殖生长的细菌产生内毒素和外毒素，毒素损伤粘膜上皮形成溃疡，细菌经溃疡的粘膜进入阑尾肌层引发感染的发生和发展。依据炎症过程的进程和临床表现将急性阑尾炎分为以下病理类型。1.急性单纯性阑尾炎属阑尾炎病变的早期阶段，炎性病变多只限于粘膜和粘膜下层，表现为管壁各层的水肿和白细胞的浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。在大致上见阑尾轻度肿胀，浆膜失去*，表面有少许纤维素性渗出物。临床症状、体征均较轻。2.急性化脓性阑尾炎常由急性单纯性阑尾炎发展而来
3、，也称急性蜂窝织性阑尾炎。粘膜溃疡加深扩大，管壁小脓肿形成，腔内有积脓。阑尾肿胀显著，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物，阑尾周围腹腔有稀薄脓性渗出液，形成不足腹膜炎，临床症状、体征较显著。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎在化脓性阑尾炎的基础上深入发展，管壁血运障碍继而引发管壁的坏死和穿孔，腹腔内脓液积聚，阑尾呈暗紫色或发黑穿孔，穿孔部位多在阑尾根部和近端。如穿孔未被包裹局限，则可形成急性弥漫性腹膜炎。4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎的发病过程中，大网膜移至右下腹部将化脓、坏疽或穿孔的阑尾包裹并和周围粘连，继而形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。临床特点1.症状（1）腹痛转移性右下腹痛为急性阑尾炎经典的特征，此特
4、征表现为起病时出现上腹和脐周隐痛，经过一段时间后（数小时）腹痛转移至右下腹部，并固定于右下腹部，而上腹和脐周隐痛消失。这种经典腹痛约占病人的70%-80%。但需注意如转移过程太快，阑尾炎的可能性就不大。因阑尾位置的不一样，其腹痛部位也可有所不一样。另外，因阑尾炎症程度的不一样、年纪的差异，腹痛的程度和性质也可有所不一样。当阑尾炎穿孔后腹痛可稍有减轻。(2)胃肠道症状早期可出现厌食，也可发生恶心、呕吐，如炎症累及盆腔刺激直肠可引发里急后重，排便次数增多。当发生弥漫性腹膜炎时可出现腹胀，麻痹性肠梗阻。(3)全身症状早期可有乏力，头痛和低热。随炎症加重可出现心悸、高热甚至黄疸、休克等感染中毒表现。2
5、.体征(1)右下腹压痛：这是急性阑尾炎主要的体征，通常压痛最显著处在麦氏点，但也随阑尾位置而有所改变（图37-1）。值得注意的是即使是阑尾穿孔压痛范围较广泛，但仍以阑尾所在位置压痛最显著。图37-1阑尾炎的压痛点(2)腹膜刺激征：肌担心、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等常是阑尾炎症较重或穿孔的表现。但在小孩、老年、肥胖、孕妇等表现可不显著。(3)右下腹包块：右下腹饱满或触及压痛，边界不清的包块常提醒阑尾周围脓肿形成。(4)其它体征：如Rovsing征即结肠充气试验，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引发右下腹痛者为阳性；腰大肌试验(Psoassign)，病人左侧卧位
6、，使右大腿后伸，引发右下腹痛者为阳性，提醒阑尾在腰大肌前；闭孔肌试验(obturatorsign)病人卧位，使右髋和大腿各屈曲90度，然后被动向内旋转，引发下腹疼痛者为阳性。直肠指诊检验，通常在直肠右前方有触痛，如阑尾周围脓肿或盆腔脓肿形成可触及痛性肿块。3.辅助检验(1)大多数阑尾炎患者血白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，白细胞计数1010-9/L，中性粒细胞百分比常超出80%-90%。尿检验通常无阳性发觉，偶有发觉少许红细胞,是炎症阑尾和输尿管邻近，炎症刺激所致。尿-HcG及血淀粉酶的测定对异位妊娠和急性胰腺炎的判别有主要意义。(2)X线检验立位或侧位腹平片可发觉粪石、右侧腹局限肠麻痹、气
7、腹（1-2%）等表现。(3)B超检验对早期阑尾炎诊疗价值不大，但可发觉阑尾周围脓肿或肿块。(4)cT检验尽管cT扫描对阑尾炎的诊疗有一定价值，但阑尾炎的诊疗较少需要选取cT检验，仅用于疑难病例的判别诊疗。(5)腹腔镜对诊疗困难的阑尾炎很有帮助，可除外其它疾病。诊疗和判别诊疗依据转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐，右下腹固定压痛，体温和血白细胞计数升高等临床表现诊疗急性阑尾炎并不困难，但对无上述经典表现者，尤其是就诊晚或已发生阑尾炎穿孔弥漫性腹膜炎者诊疗较困难，即使腹腔穿刺对确定诊疗有较大参考价值，然而，诊疗时仍需和下列疾病进行判别诊疗。1腹腔内疾病：胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔后溢出的内容
8、物沿升结肠方向流至右下腹部时，也表现为转移性右下腹痛，但病人多有溃疡病病史，腹痛为忽然发作的猛烈腹痛，查体时除右下腹压痛外，还有板状腹、上腹部显著压痛、反跳痛等腹膜刺激症，尤其是肝浊音界缩小或消失。立位腹平片如发觉膈下游离气体则有利于判别诊疗。急性胃肠炎常有饮食不洁史，恶心、呕吐和腹泻症状较为突出，无右下腹固定压痛和腹膜炎体征，常无血白细胞升高或核左移现象。急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，往往有上呼吸道感染病史。腹部压痛范围较广泛而不固定，可随体位改变而改变。胆囊炎、胆管炎多为右上腹的绞痛，可向右肩背部放射，且有寒战高热，甚至出现黄疸，常有胆结石病史，B超检验可见胆囊增大、壁增厚，胆管扩张及结石
9、影。另外，对老年人，尚需注意和结肠憩室炎、回盲部肿瘤、大网膜梗死、美克尔（meckel）憩室炎等进行判别。急性胰腺炎多为暴饮暴食后发病，腹痛多为上腹部，较为猛烈，且可向后腰部放射，常伴恶心、呕吐，有的可有发烧，试验室检验血、尿淀粉酶增高，腹部B超或cT检验可见胰腺肿大，胰周渗出为本病特点。2泌尿系统疾病：右侧输卵管结石多呈忽然发生的右下腹阵发性猛烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无显著压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛或腰部叩击痛。尿检验可见多量红细胞。B超或X线摄片检验有利于诊疗。急性肾盂肾炎常为单侧腰部疼痛，寒战高热显著，伴有尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状，尿液化验检验可帮助诊
10、疗。膀胱炎因炎症阑尾黏连于膀胱引发尿频、尿急，但尿检常无细菌。3妇科疾病：发生于育龄期妇女的腹痛需考虑，急性输卵管炎和急性盆腔炎腹痛发生于下腹部，常为双侧对称性痛，发烧较显著，阴道分泌物增多，白细胞升高。妇科检验有宫颈举痛，经阴道后穹窿穿刺可抽得脓液，涂片检验可见G+双球菌。卵巢囊肿蒂扭转呈忽然发作的猛烈腹痛，体检时可触及无痛的肿块，盆腔B超或cT检验可帮助诊疗。异位妊娠破裂表现为突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史，妇科检验时宫颈举痛、触及附件肿块，阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血，尿HcG化验阳性。另外，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂也是应该注意的问题，通常临床症状较轻，发病
11、于排卵期或月经中期以后。4腹腔外的原因来自神经根所致的位置疼痛，如带状疱疹、退行性病影响到胸11和胸12神经根，另外，右下肺炎也可造成右下腹部疼痛。急性阑尾炎的转归有：炎症吸收和消散；炎症局限，出现阑尾出包块或阑尾周围脓肿；阑尾炎穿孔，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿（隔下脓肿、盆腔脓肿）、化脓性门静脉炎和感染性休克。（1）阑尾处肿块假如急性阑尾炎未能得到立即的诊疗和处理，则炎症的阑尾被邻近小肠和大网膜包裹，多发生于阑尾炎症状一开始的25天，超声可帮助诊疗。另外，可在腹部标出肿块的边界。给和输液、抗生素、止痛等对症处理。假如包块逐步消失，通常可在3个月后再行阑尾切除术。（2）阑尾周围脓肿
12、假如阑尾处包块经保守诊疗后，在腹部标识包块逐步增大，体温上升，即可能发生了阑尾周围脓肿，超声可帮助确诊。阑尾周围脓肿除给和抗生素诊疗外，常需外科引流和阑尾切除，也可在超声引导下置管引流，当然置管引流后愈合后，其间歇期应考虑行阑尾切除术。（3）腹腔脓肿是阑尾炎未得到立即诊疗和诊疗的后果，除在阑尾周围形成脓肿外，也可在腹腔的其它部位形成脓肿，如肠间、盆腔、膈下等。临床上表现为腹胀、压痛性包块、发烧等全身感染中毒症状。腹部B超和cT可帮助诊疗。腹腔脓肿确诊后，除应用抗生素及对症诊疗外，需行经皮穿刺置管引流脓肿，或采取手术脓肿切开引流。（4）内外肠瘘形成阑尾周围脓肿、腹腔脓肿未得到立即正确诊疗，脓肿可
13、向小肠、大肠、胖胱、腹壁等穿破，形成内瘘或外瘘。X线钡灌肠检验对了解瘘管情况，指导手术都有帮助。（5）化脓性门静脉炎急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，造成化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疸、肝功效异常等。此病症极为少见，但严重者可并发感染性休克和脓毒症，有的甚至可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切除并大剂量抗生素诊疗有效。诊疗1手术诊疗急性阑尾炎一经确诊应尽早行阑尾切除手术。如发觉已是坏疽或穿孔性阑尾炎，手术难度增加，且术后并发症也显著增加。阑尾周围脓肿如经抗感染诊疗不消退，可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流，如引流效果不好也可行切开引流。
14、多年也有使用腹腔镜技术进行阑尾切除。为降低阑尾炎误诊和穿孔的机会在阑尾炎的手术处理上应采取较主动的态度，如手术时阑尾外观正常，腹腔内也无渗出液多不属外科病，而外科疾病多有渗出液，术中应探查回肠末端、盲肠、升结肠、大网膜、卵巢等，如病变不易处理，则关闭阑尾手术切口，另取垂直探查切口进行手术，阑尾也应给予切除。2非手术诊疗仅限于并存严重疾病而不能耐受手术的急性单纯性阑尾炎或已局限的阑尾周围脓肿患者。其方法包含静脉应用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，输液支持诊疗。如非手术诊疗无效，应在对应支持下立刻转手术诊疗。但需注意的是如发病已数日，体检右下腹饱满，考虑为较复杂的急性阑尾炎时，如行手术可使已局限的
15、炎症扩散，同时还可能损伤周围炎症、水肿的肠壁，造成肠瘘。手术后并发症除少数急性单纯性阑尾炎外，多数急性阑尾炎需手术诊疗，但如手术处理不妥，临床中造成严重并发症者并不少见，应引以重视。（1）术后出血多属阑尾系膜的结扎线松脱，引发系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀、切口渗血和失血性休克。（2）伤口感染包含切口皮下感染和腹腔脓肿，切口皮下感染是术后最常见的并发症，发生率小于5%，表现为术后3日始出现体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛，甚至出现波动感。（3）粘连性肠梗阻和腹腔炎症重、手术创伤、术后卧床等多个原因相关。随外科技术的改善，粘连性肠梗阻的发生率有所下降，约为1%。表现为术后间断性腹痛、腹胀，严重者出现完全性肠梗阻。另外，腹腔粘连尚可引发输卵管阻塞性不孕症。（4）阑尾残株炎阑尾残端保留过长，超出1cm，术后残株炎症发生，仍表现为阑尾炎症状。X线钡灌肠检验可帮助明确诊疗。（5）粪瘘极少见，产生粪瘘的原因有阑尾残端处理不妥，盲肠损伤，盲肠原为结核、癌症等。因局部的包裹多表现为局部脓肿，后期可破溃形成粪瘘。第四节阑尾肿瘤（教学纲领中安排为自学内容按此格式书写）阑尾肿瘤极为少见，多因阑尾切除术或尸体解剖时得以诊疗。阑尾肿瘤的类型有类癌、腺癌和囊性肿瘤三种。一、阑尾类癌（cacinoidtumours）阑尾是消化道类
