《临床科室质量管理综合评定标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床科室质量管理综合评定标准（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床科室质量管理综合评定标准目录（100分）考核项目拟定分值负责部门核心制度落实运行病历质控（20分）首诊负责制1分质控科值班、交接班制度1分质控科会诊制度1分质控科危重患者抢救制度1分质控科死亡病例讨论制度1分质控科危急值报告制度1分质控科三级医师查房制度内科2分、外科1分质控科疑难病例讨论制度内科2分、外科1分质控科 围手术期管理制度只考核手术科室1分质控科 手术分级管理制度1分质控科运行病历质控（病历评价标准见附件）10分质控科相关部分考核（80分）院内感染管理30分院感科合理用药15分药学部输血管理10分输血科门诊医疗质量10分门诊部终末病历质控10分病案科教学管理5分教学科注：临床路
2、径及单病种、传染病管理、医患沟通实施单项考核。 临床路径及单病种、总住院医师及质控员工作由质控科考核；传染病管理由传染办考核；医患沟通由医患办考核。临床科室质量管理综合评定标准科室名称： 检查日期： 检查者： 总得分： 考核项目考核标准检查方法及扣分标准扣分原因得分核心制度部分（10分）首诊负责制度（1分）首诊医师不许拒绝诊治患者或者推诿患者；如属他科疾病，首诊医师应该安排患者转诊，不允许跨科收治非本专业患者。拒绝诊治患者或者出现推诿患者现象1例扣0.5分；他科疾病，不安排患者转诊或跨科收治非本专业患者1例扣0.25分。值班交接班制度（1分）值班期间不得擅自离岗，若因公必须离开时向值班护士说明
3、去向及联系方式。交班内容（病区住院患者数、新入院、手术、急危重、特殊治疗等的病人）齐全，记录完整。值班医师擅自离岗或二线医师不在岗的扣每人次0.5分；交班本查前一个月的交班记录，一天交班不合格扣0.1分，扣完为止。会诊制度（1分）邀请会诊科室严格掌握会诊指征，会诊申请单填写合格，会诊必须有经治医师陪同进行，常规会诊应在24小时内完成，急重症人员应在15分钟内到位。常规会诊应制定有一定临床经验，对本专业理论及技术操作有一定能力的主治医师以上完成。未按要求执行会诊制度，会诊记录单填写不规范的扣0.5分，未及时参加会诊的每次扣0.5分；非主治医师以上职称会诊的1人次扣0.5分。危重患者抢救制度（1分
4、）主管医师应及时与患者家属沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字；在抢救病人时，要做到边抢救边记录，记录时间具体到分钟；抢救设备完好，有专人管理。查看医患沟通单未签字扣0.25分；抢救记录不完整或无，扣0.25分；抢救设备无专人管理扣0.25分。死亡病例讨论制度（1分）死亡病例讨论应有的项目不能短缺，内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言、死亡诊断、死亡原因等。无死亡讨论的每例扣0.5分，死亡病例讨论不及时的（超过一周）扣0.1分；内容讨论不全、不规范或内容简单的每例扣0.1分。危急值管理制度（1分）检验人员发现相关检验项目的结果超出紧急界限值时，必须作如下处理：再次核查标本是否有错，操作
5、是否正确，仪器传输是否有误。医护人员对“危急值”处理的过程做详细记录。查看医师是否做相关处理及工作记录，缺少一项扣0.5分。考核项目考核标准检查方法及扣分标准扣分原因得分三级医师查房制度（内科2分、外科1分）一级医师每日查房至少两次；二级医师每日查房至少一次；三级医师每周查房至少一次；一般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时，三级医师首次查房不得超过72小时。危重患者入院当天要有上级医师查房，夜间入院的次日要有上级医师查房。采取直接询问病人及抽查病历：一级医师查房有欠缺，一次扣（内科0.2分、外科0.1分）；二级医师查房有欠缺，一人次扣（内科0.4分、外科0.2分）；三级医师查房有欠缺，
6、一人次扣（内科0.6分、外科0.3分）；记录不合格或流于形式的每例扣（内科0.4分、外科0.2分），扣完为止。疑难病例讨论制度（内科2分、外科1分）凡遇入院三天内未明确诊断的疑难病例，应进行疑难病例讨论。讨论时由科主任或三级医师组组长主持，主管医师做好准备，并做好详细记录。未进行疑难病例讨论的每例扣（内科0.4分、外科0.2分），无科主任或三级医师组组长主持的及记录不详的每例各扣（内科0.2分、外科0.1分）。围手术期管理制度（1分）术前填写手术风险评估表、手术麻醉及高值耗材使用同意书，书写术前讨论记录（或术前小结），做好手术部位标示，落实手术安全核查并做好记录。按时书写手术记录及术后记录。缺
7、少一项扣0.2分。手术分级管理制度（1分）严格执行手术一、二、三、四级分级管理制度，动态管理。无越级手术或未经授权擅自开展手术。越级手术每例扣0.5分，未经审批开展手术的每例扣0.5分。运行病历质控（10分）（病历评分标准见附件）病房医院感染管理质量部分（10分）组织管理（0.5分）科室成立医院感染管理小组，并按要求及时填写医院感染管理小组工作手册；有医院感染管理制度、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程手册填写不及时扣0.2分，填写不全每处扣0.1分；制度不健全或未结合本科室实际情况者各扣0.1分医院感染知识培训（0.5分）医院感染管理委员会成员及小组成员按时参加医院感染管理会议
8、一人未按时参加扣0.2分1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录；2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训；3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。未按时组织培训扣0.3分；未按要求签名或记录扣0.2分；一人未按要求参加培训扣0.2分；提问医生护士各一人，医院感染知识回答一项不完整扣0.2分考核项目考核标准检查方法及扣分标准扣分原因得分多重耐药菌管理（1.8分）1.加强多重耐药菌监测和报告，及时发现多重耐药菌感染患者和定植患者；2.多重耐药菌感染或定植患者须单间隔离或同种病原体患者安置在同一房间；3.对患者实施诊疗护理操作时，应单独进行或安排在最后进行，并严格执行
9、无菌技术操作规程和标准预防；4.严格执行河南省人民医院多重耐药菌预防和控制标准操作规程的各项预防与控制措施；5.对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检；6. 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，并根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。多重耐药菌病例漏报1例扣0.5分，迟报1例扣0.2分；多重耐药菌感染或定植患者未按要求隔离扣1分；预防与控制措施一项不符合要求扣0.2分；未进行必要的病原学检测每例扣0.2分；抗菌药物使用不合理每例扣0.2分医院感染控制措施（2分）1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；2.感染与非感染患者分室安置，特殊感染
10、患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间，悬挂隔离标识，并按照医院隔离技术规范等要求采取各项消毒隔离措施；3.各类治疗、护理应按照先一般患者、后感染患者依次进行；4.患者病情允许时，各项侵入性操作、换药等应在符合要求的区域内进行；5.患者出院、转出、死亡后应彻底进行终末处理；现场查看一人一项不符合要求扣0.2分6.严格执行我院各项医院感染预防与控制操作规程，预防和控制患者手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、留置导尿管感染等；7、治疗使用抗菌药物患者需采集相应部位标本及时进行微生物检测并依据药敏结果选用抗菌药物，标本采集方法正确。现场查看5-10名患者并查看病例，一项不符合要求扣0.2
11、分考核项目考核标准检查方法及扣分标准扣分原因得分可复用医疗用品管理（1分）1.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求；2.可复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、氧气湿化瓶及通气管、吸氧面罩、简易呼吸器（呼吸气囊及附件）等消毒、灭菌医疗器械须一人一用一消毒；用后交由医院消毒供应中心统一处理；3.氧气湿化瓶湿化液、呼吸机湿化罐湿化液应采用灭菌注射用水；4.监护仪、微量泵等仪器应每天清洁擦拭；5.使用后的呼吸机及附件、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐清洗、消毒和存放符合要求；6.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒存放符合要求。一项不规范扣0.2分；不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现
12、一件扣1分消毒药械及一次性使用医疗用品管理（1分）1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。一项不符合要求扣0.2分；一件未经医院统一招标采购扣1分；一件一次性物品重复使用扣1分医务人员个人防护（1分）1医护人员进入病区应更换工作服，戴工作帽，严格执行标准预防； 2.医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套；一人一用一废弃；3.根据暴露危险程度配备相应的防护用品，能正确使用防护用品；4.配备齐全的职业暴露专用处理用品；5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报
13、医院感染管理科。现场查看一人一项不符合要求扣0.2分考核项目考核标准检查方法及扣分标准扣分原因得分环境卫生管理（1分）1.保持病区内空气清新；2.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒； 3.出现多重耐药菌感染时应加强环境、物体表面、地面清洁消毒，要使用专用的抹布对物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。4.空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。
