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1、安全施工基本状况及企业自评等级自评等级：负责人（签字）施工单位（盖章）年月日监理单位意见负责人（签字）监理单位（盖章）年月日建设单位意见负责人（签字）建设单位（盖章）年月日建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）综合评价结论负责人（签字）（盖章）年月日编号：二年度洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：安监部门：填表时间：年月日洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，市区报市建设工程安全监督站，名县（市） 、吉利区报当地建设工程安全监督机
2、构。2、 “安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、 安全投入、 安全检查、 实际 效果等基本情况， 可别加附页。“其它简要情况及评价意见” 主要指日常监督检查情况，由洛阳市建设工程安全监督站或各县（市） 、吉利区建设工程安全监督机构填写。3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。5、此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位项目部、建设单位、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。工程名称工程地点施工单位层数、高度结构工程造价开工日期竣工日期安全报监编号安全负责项目负责人姓名人姓名安全施工措施及安全考核证号及安全考审查备案时间核证号各次评价检查得分及简要情况序号内容应得分实得分简要情况结构基础施工阶段1001结构施工阶段1002结构施工阶段1003、装饰装修施工阶段1004（）阶段检查情况1005、（）阶段检查情况1006（）阶段检查情况100（）阶段检查情况1007综合平均检查情况100其它简要情况及评价意见创建安全文明工地情况工地受检及奖罚情况伤亡事故情况各阶段隐患整改情况其它
