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1、动火作业许可证动火等级（）N0:申请动火车间申请人施工单位动火装置、设施部位动火人特种作业类别证件号动火人特种作业类别证件号动火人特种作业类别证件号动火监丁裕,工种护人相关单位动 火监护人工种作业内容动火时间年月日时 分至年月日时 分动火分 析结果采样检测时间采样点可燃气体含量有毒气体含量分析人%用 火主要 安 全 措 施确认人1动火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。2断开与动火设备相联的所有管线，加盲板（）块。3动火点周围（最小半径 15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃 物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。4罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的罐
2、不得排液作业。5清除动火点周围易燃物。6高处作业应米取防火花飞溅措施。7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。8乙快气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。9现场备消防水带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。10其他补充安全措施：危害识别：动火车间意见：签名：相关单位意见：签名：生产部门意见：签名：安全部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收年 月 日 时 分签名：签名：公司火警电话：119进入受限空间作业许可证NO:装置/单元名称设备名称原杓介质主要危险因素作业单位监护人作业内容填写人作业人员姓名作业时间年 月日时 分至年月日时分采样分
3、析数据取样时间可燃气体含量氧气含量有毒气体含量分析工签名%主要安全措施确认人1作业前对进入受限空间危险性进行分析。2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆 装置板责任人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备要切断电源，挂“禁止合闸”标志牌， 设专人监护。6盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部
4、附件、集渣坑等。9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。12其他补充安全措施：危害识别：施工作业负责人意见安环科意见车间领导审批意见厂领导审批意见签名：签名：签名：签名：完工验收年 月日 时 分签名：签名：破土作业许可证编号申请作业单位填写人工程名称监护人施工单位施工地点作业内容电源接入点电压开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3电信电缆已确认，保护措施已落实。4已按施
5、工方案图划线施工。5已进行放坡处理和固壁支撑。6作业现场夜间有充足照明：A.普通灯B.防爆灯。7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子B.修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业人员必须佩戴防护器具。11道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。12其他补充安全措施：危害识别：施工单位意见：签名：安外科意见：签名：生产办意见：签名：工程主管部门意见：签名：施工区域所属单位意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收年 月 日时 分签名：签名：临时用电作业许可证第 联作业许可证编号申请作业单位工程名称施工单位施工地
6、点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人特种作业（电工） 操作证号临时用电时间年 月日 时 分至年 月日时 分用火作业许可证编号序号主要安全措施确认人1安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。2在防爆场所使用的临时电源、电气兀件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相和混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度在装置内不彳氐于2.5米，道路不彳氐于5米。5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。17现场临时用电配电盘、箱应由防雨措施。8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应
7、一机一闸一保护。9用电设备、线路容量、负荷符合要求。10其他补充安全措施：临时用电单位意见：电气车间意见：签名：签名：完工验收年 月 日 时 分签名：签名：临时用电申请表编号:申请用电单位申请用电时间年 月日时 分至年 月日时分申请用电理由及地点：主要用电设备申请用电负荷KW申请人：年 月日公司安全部门意见：签名：年月日批准用电设备批准用电负荷KW批准用电时间年 月日 时 分至年月日时分电气车间意见：经办人：年月日备注：高处安全作业证编号：申请单位制#人作业时间自年月日时 分至年 月日时 分作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位作业人危害辨识：安全措施（执行背面）：作业单位现场负责人：监护人
8、职责检查安全措施是否完全 落实到位，并做好监护。监护人签字：年 月 日时分作业单位负责人意见签字：年 月 日时分审核部门意见签字：年 月 日时分审批部门意见签字：年 月 日时分完工验收人签字：年 月日 时分表A2高处安全作业证（背面）-高处作业安全措施序号高处作业安全措施打，1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要局挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间后隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重
9、负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12米光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14补充措施15其他检查人：年月日吊装作业许可证NO:工程名称填写人施工单位一施工地点作业内容监护人作业人员姓名作业时间年月日时分主 要 安 全 措 施确认人1是否设立档杆、红灯等断路标志或提示性标语2是否设立新的行走路线3是否通知生产，安全、综合办、门卫相关部门4现场搭设的防护围栏符合安全规程5断路作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。6作业人员身体条件符合要求。7作业人员着装符合要求。8作业人员佩戴安全帽。9作业人员携带有工具袋。1
10、0其他补充安全措施11相关部门确认签字：.生厂处：安环科：综合办：保卫：危害识别：施工作业负责人意见安全技术人员意见车间领导审批意见签名：签名：签名：完工验收年 月 日 时 分 签名：签名：NO:工程名称填写人施工单位二施工地点作业内容监护人作业人员姓名作业时间年月日时分主 要 安 全 措 施确认人1是否设立档杆、红灯等吊装标志或提示性标语2是否设立新的行走路线3是否通知生产，安全、综合办、门卫相关部门4吊装设备是否完好5现场搭设的防护围栏符合安全规程6吊装作业有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。7作业人员身体条件符合要求。8作业人员是否饮酒。9作业人员着装符合要求。10现场作业人员佩戴安全帽。
11、11作业人员携带有工具袋。12其他补充安全措施13相关部门确认签字：.生产处：安全科：综合办：门卫：危害识别：施工作业负责人意见安全技术人员意见车间领导审批意见签名：签名：签名：完工验收年 月 日 时 分 签名：签名：NO:工程名称填写人施工单位二施工地点作业内容监护人作业人员姓名作业时间年月日时分主 要 安 全 措 施确认人1是否制定检维修计划2高处作业、动火、动土、断路、吊装、进入容器作业等是否按规定办理相关作业手续3是否进行了安全教育4检修前的安全措施是否检查和落实5是否通知生产，安全、综合办、门卫相关部门6现场作业区是否有充足的照明，安装临时灯、防爆灯。7作业人员身体条件符合要求。8作业人员是否饮酒。9作业人员着装符合要求，作业人员携带有工具袋。10现场作业人员佩戴安全帽安全带等安全防范措施。11检修完是否按要求进行了检查和落实12其他补充安全措施13相关部门确认签字：.生厂处：安环科：综合办：保卫：危害识别：检修作业负责人意见安全技术人员意见公司领导审批意见签名：签名：签名：完工验收年 月 日 时 分 签名：签名：盲板抽堵安全作业证设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产车间:编号:盲板位置:
