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1、医院感染管理自查自纠汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按 照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实医 院感染管理办法及卫生部卫医政发202263 号文件关于预 防与控制医院感染行动计划（2022-2023 年）的精神。从医院感染 组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术 室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科 等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴 露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面， 认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺
2、利开展：医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染 管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室， 临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医 院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感 染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消 毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医 院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处 置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准 等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防
3、范意识、降低 医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情 况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10 年来，医院未发 生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划 设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证 物品从污到洁（按照回收分类清洗检查包装灭菌 储存发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染 区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与 精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发 放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。2、医院高
4、压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无 菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用爬行 卡，生物监测等，保证了消毒灭菌质量。3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求 在新生儿科开展了医院感染目标性监测，在中风专科对留置尿管所致 尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按 要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌 物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院 环境质量。四、抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：1、严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操
5、作技术，设立手术 室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。2、治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式 清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终 末消毒处理。3、治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记 录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季 度做空气细菌培养1次。五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识： 制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗 医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知 识培训及考核，成绩达优秀以上。六、对抗菌素的管理：督查外科系统手术病人术前用药情况及一类
6、手术切口病人抗菌 素使用率。统计全院微生物送检率，阳生性率及耐药菌情况。督促外 科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。七、一次性物品管理：1、医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用 后处理履行监督检查职责。2、凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消 毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。3、药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账 册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。4、一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措 施，并有记录可查。八、医疗废物管理：医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁 形、回收登记本
7、，与处置单位人员交接、双签名制度。认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题：1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。2、医务人员手卫生依从性差。3、手术室、产房、供应室建筑设计不够合理。4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。5、医护人员对院感病例上报不积极（有漏项现象）。6、抗菌素使用不规范。7、没有上报院感谢病例软件。8、院内感染控制细节做得不够。9、重点科室护士没有专科院感知识上岗培训证（如血透室）。 针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：1、健全完善制度，加强管理力度。2、明确职责，责任到人。3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想 意识。4、大
8、力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设 施等。5、做好医院感染工作的相关登记内容。6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范 各科工作人员行为。8、新大楼建设对重点科室将按院感防控要求布局。 由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次 自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信， 只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更 好。医院感染自查报告总结我院在传达学习卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝 感染事件的通报后，按照上级指示精神，认真查找院内感染管 理，报告和
9、处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有 效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微 生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群 众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织， 完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面 规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了以分管院长为首的院内感染管理小组，并对下级 科室及社区服务站、厂医务室等进行指导。认真抓好日常工作， 定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全 院的相关数据进行收集、统计，并针对存在的
10、问题提出整改。由 于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠。在这几天的自查工作中发现我们还 存在诸多问题：1、职工院内感染知识与控制意识浅薄。2、院内感染控制制度不全面。3、部分科室消毒硬件配备不全。4、院内感染生物监测次数少。5、院内感染登记不全。6、医疗废物处置不规范。针对以上的问题院内感染管理小组分析原因，提出整改意 见，落实措施，解决存在的实际问题：1、建立组织，明确职责，责任到人。2、制定院内感染培训计划，提高职工防范意识，杜绝院内 感染的发生 3、安装紫外线灯管并定期监测，合理配置消毒液等。4、健全完善院内感染制度。5、定期开展各科室卫生清洁工作。
11、6、做好院内感染的登记工作，尤其是医疗废物处置、抗生 素的合理使用情况等。7、每月抽查院内相关科室及社区服务站等。8、在我院暂未开展手术室及妇产科，人员紧缺的情况下， 尽量使用一次性耗材，避免不必要的浪费和交叉感染的发生。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞 好医院感染的基础和重要保证。我院通过健全院内感染管理、各 科室消毒隔离、院内感染报告、污水污物处理等制度；制定院内 感染工作计划和培训计划，并进一步贯彻落实；来规范医院有关 人员的行为，提高防范意识、降低医院感染的发病率，防止抗生 素滥用，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监
12、控工作。1、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感 染的规定等，医院加强了对各临床科室及社区服务站的消毒隔 离、感染监控工作。每月抽查一次，对发现的问题及时处理。发 现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水 污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使 用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。2、加强对全院职工的手卫生培训，避免交叉感染。3、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食 卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、 舒适、安全的医疗环境。五、严格管理一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会 污染。在今年
13、的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理 工作，严格查证、检查质量。院办公室主任与库房保管负责对购 进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购 进关口，严防不合格产品进入我院。同时，加强了一次性使用无 菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库 房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员 在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使 用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医 疗用品。对使用过的一次性用品，按医疗废物处置条例处置， 防止再次污染。六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。 结合我院实际，院感兼职
14、人员组织培训学习院内感染管理的 相关知识，增强全院职工的预防、控制医院感染意识，提高我院 预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在 有不足的地方，如院内感染生物监测等方面做得不够，有待今后 不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院 内感染控制工作做得更好。i -w. V*. 亠 * 一根据上级下发的关于开展医院感染管理专项检查的通知 有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现 总结报告如下：一、加强组织领导，进一步贯彻落实医院感染管理办法 及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医 院感染三级管
15、理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责， 责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作 予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各 科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统 计、分析。强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的 培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工 作重要性的认识逐步增强。二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。1、加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操 作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消 毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周 酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的 有效性，并作好详细记录。2、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生 在 24 小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院 感发生的环节予纠正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、 病案室查阅病历，临床查看病人，及时发现院内感染病例及流行 趋势并指导临床感控工作。三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加 强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照抗菌药物临床应 用专项整治活动工作方案对医务人员进行全员培训，由刘武副 院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情 况，对不合理的用药、不合理的
