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1、临床基因扩增检验实验室技术和能力审核申请表 新建实验室 改扩建实验室 实验室新增项目 一 基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称: 法定代表人: 地址: 邮编: （二）申请验收的基因扩增检验实验室情况实验室名称 具体设置地点 实验室负责人及电话: 联系人： email: 电话: 传真: （三）已经过技术审核的检验项目表（新建实验室的不填）项目名称所用方法试剂厂家备注二 提供资料状况（一）医疗机构执业许可证复印件;（二）基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况简述、对拟开展的临床基因扩增检验的需求情况以及预测分析；（三）待审核的基因扩增检验实验室的设置平面图（注明分区），改扩建的
2、提供前后平面图并标注改动部分； （四）实验室主要负责人简历表(见附表1);（五）实验室工作人员一览表(见附表2);（六）主要仪器设备表(见附表3);（七）待审核检验项目方法性能材料、SOP、试剂盒说明书和检验报告样单;（八）实验室受控且目前有效的质量体系文件电子版;（九）其它有关质量文件名称或证明材料（比对和参加室间质评等）; 三希望审核时间为 年 月 日至 年 月 日四声明 本实验室自愿申请广西壮族自治区临床检验中心组织的临床基因扩增检验实验室技术和能力审核，并愿承担下列义务：（1）遵守临床基因扩增检验实验室管理办法、临床基因扩增检验实验室工作规范和卫生行政部门的其他相关规定；（2）不论能否通过技术和能力审核，支付审核所需的费用。 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章） 年 月 日附表： 实验室主要负责人简历表姓 名性别 出生年月年龄学历学位职务职 称所学专业毕业院校毕业年月工作简历：主要著作及成果 拟（已）开展的临床基因扩增检验项目 项目名称 方 法试剂厂家 备 注主 要 仪 器 设 备 一 览 表序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注实 验 室 工 作 人 员 一 览 表序号 姓 名 性别年龄学历(学位)职务职称所学专业毕业时间 从事本专业时间培训合格证书号备 注
