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1、省建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告工程项目名称：总包施工单位：监理单位：建设单位（申请单位）： 申报日期:目录1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表2、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表3、工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表4、工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表5、工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目：（表一）项目地点建筑面积层数及总高结构形式工程项目特点填写容：基础形式、地下室深度、外墙形式、屋盖形式、最大结构跨度、工程类别等；计划 开竣工日期。建设单位填写容：单位名称及地址；法定代表人及；具体联系人及。监理单位填写容：单位名称及地址；法定代表人及；
2、项目总监及。总包施工单位填写容：企业名称及地址；法定代表人及、项目经理及。建设 单位 直接 发包 的其 他分 包施 工单 位分包工程一填写容：企业名称及地址；法定代表人及、项目经理及；分包工程具体容。分包工程二注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写工程项目：（表二）建设单位办理施工图设计文件审查情况组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 设计单位对安全施工提岀要求和建议的情况 委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况施工总承包合同签订情况向总包施工单位提供的有关资料情况文件资料容（按规定容）接收单位(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8
3、)(9)(10)(11 )(12)(13)(14)向总包施工单位提供安 全作业环境及安全施工 措施所需费用情况填写容：提供比例；确定形式；支付计划。向监理单位提供安全生 产监理费用情况填写容：提供比例；确定形式；支付计划。建设单位对开工安全生产条件自评意见评价责任人签章年 月日工程项目：（表三）监理单位资质及证书编号监管状况项目监理人 员配备情况职务职责姓名执业资格或职称及证书编号监管状况项目总监项目施工组织设计（方案） 及专项工程施工方案中安 全技术措施的审查情况审查人项目安全生产监理方案和措施的编审情况编制人审批人项目监理的有关规章制度 建立情况监理单位对开工安全生产 条件自评意见项目总监
4、：签章年 月日工程项目：（表四）总包施工单位资质及证书编号监管状况安全生产许可证编号企业负责人安全生产考核合格证编号监管状况项目安全生产管理人员职务职责姓名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况项目经理项目技术负责人专职安全员项目 特种 作业 人员 配备岗位姓名上岗证及证书编号年检情况（表四续）项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及 制定保证措施的情况项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况项目施工现场意外伤害保险办理情况项目职业危害防治措施制定情况项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情 况项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案的 编审情况项目安全
5、生产保证措施的编审和按施工进度落实情况施工现场临时用电方案的编审情况施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及 配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度 建立和按计划落实的情况；检验（测）情况项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立 情况项目消防措施的制定和落实情况施工现场重大危险源的辨识和标示情况施工现场平面布置及临时设施搭建情况项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的 落实情况安全生产管理制度的建立和落实情况总包施工单位对开工安全生产条件自评意见：总包施工单位技术责任人：签章年 月日工程项目：（表五）被审查单位审查事项审查结论是否按规定办理施工图设计文件审查是否按规定组织图纸
6、会审、设计交底工作建设是否按规定委托监理单位并明确安全生产监理责任和提供安全生产监理费用是否按规定向施工单位提供有关资料单位是否按规定向相关施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用施工承包合同是否按规定明确安全生产条款设计单位是否按规定对安全施工提岀要求和建议单位及相关人员资格条件是否符合要求监理是否按规定编审安全生产监理方案和措施；编审人员资格条件是否符合要求单位项目监理的规章制度是否健全对是否对项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中的的安全技术措施提岀岀审查意见， 审查人员资格条件是否符合要求资质 资格企业及项目相关人员资格条件是否符合要求项目安全生产责任制度和安全生产保证体系
7、是否建立项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位是否制定项目职业危害防治措施，按计划落实情况如何制度项目是否按规定配置安全防护用具、用品和 措施对施工现场的安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否建立检查、维修和 保养以及相应资料归档制度，按施工进度落实情况如何总包项目是否制定消防措施，按计划落实情况如何是否制定项目安全教育培训计划，按计划执行情况如何施工施工现场重大危险源是否得到辨识和标示单位项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是 否符合要求施工项目安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求组织施工现场临
8、时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场平面布置是否明确完整设计施工现场临时设施是否按规定搭建（方案）项目施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定 编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求是否按规定编审项目安全生产事故应急救援预案，按计划落实情况如何项目已进场的安全防护施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否按规 定取得生产、检验（测）等相应证书相应建设行政主 管部门或工程安 全监督机构的审查意见审查人：签章：年月日省建设工程分包工程开工安全生产条件审查申请报告（建设单位直接分包 ）工程项目名称：总包施工单位：分包施工单位：监理
9、单位：建设单位（申请单位）： 申报日期:目录1、分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表2、分包工程开工安全生产条件审查监理单位送审表3 分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表4 分包工程开工安全生产条件审查评审表分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表工程项目：分包工程：（表一）项目地点分包工程主要容和特点建设单位填写容：单位名称及地址；法定代表人及；具体联系人及。监理单位填写容：单位名称及地址；法定代表人及；项目总监及。总包施工单位填写容：企业名称及地址；法定代表人及、项目经理及。分包施工单位填写容：企业名称及地址；法定代表人及、项目经理及。办理施工图设计文件审查情况组织图纸会
10、审、设计交底、设计变更工作情况设计单位对安全施工提岀要求和建议的情况委托监理合同签订及明确安全生产监理责任和监理费用情况施工分包合同签订情况（建设单位直接发包的分包合同）向分包施工单位提供的有关资料情况文件资料容（按规定容）接收单位(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)向分包施工单位提供 安全作业环境及安全 施工措施所需费用情况填写容：提供比例；确定形式；支付计划。分包施工单位与总包施 工单位就安全生产管理 的责权关系明确情况填写容：明确形式、容。建设单位对开工安全生产条件自评意见评价责任人签章年 月日注：表一至表四如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填
11、写项目名称：分包工程：（表二）监理单位资质及证书编号监管状况项目监理人 员配备情况职务职责姓名执业资格或职称及证书编号监管状况项目总监分包工程施工方案中安全技术措施的审查情况审查人项目安全生产监理方案和措施的编审情况编制人审批人危险性较大的专项工程实施旁站监理的方案的编审情况编制人审批人项目监理的有关规 章制度建立情况监理单位对开工安全生产条件自评意见项目总监：签章年 月日分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表工程项目：分包工程：（表三）分包施工单位资质及证书编号监管状况安全生产许可证编号企业负责人安全生产考核合格证编号监管状况分包职务职责姓名执业资格（技术）职称及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况工程项目经理安全项目技术负责人生产专职安全员管理人员岗位姓名上岗证及证书编号年检情况分包工程特种作业人员配备分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表（表三续）分包工程安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保 证措施的情况分包工程安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况分包工程施工现场意外伤害保险办理情况分包工程项目职业危害防治措施制定情况分包工程项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况分包工程施工方案的编审情况分包工程安全生产保证措施的编审和按施工进度落实情况分包
