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1、基本资料一、 本辖区行政区划、人口、文化情况二、 本辖区经济情况三、 本辖区上一年度健康知识知晓率四、本辖区上一年度健康行为形成率健康教育组织机构、人员、设备一、健康教育组织机构健康教育负责人姓名： 年龄： 职务：二、健康教育专（兼）职人员姓名性别年龄职称学历专（兼）职备注三、 健康教育设备情况：四、 健康教育网络关系示意图：健康教育工作计划 年 月 日 制定人： 健康教育干预策略 年 月 日 制定人： 健康教育活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料
2、请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动照片健康教育活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动
3、照片健康教育活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动照片健康教育活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后
4、书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动照片健康教育活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动照片健
5、康教育活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动照片健康教育活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材
6、料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动照片健康教育活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动照片健康教育
7、活动记录表（公众健康咨询）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动照片记录表（公众健康咨询）时间地点参加人数活动照片时间 地点参加人数活动照片健康教育活动通知粘贴处健康教育活动通知粘贴处健康教育活动通知粘贴处健康教育活动记录表（讲座）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：授课专家：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料
