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1、整体护理病历、病人入院评估单住院号:科别姓名性别年龄民族职业婚否文化程度地址入院时间入院方式：步行扶行平车轮椅背/抱入入院诊断：主管医生：责任护士：简要病史：过敏史：无青霉素链霉素磺胺类其他：生命体征：TCP次/分R次/分BPmmHg神志清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷呼吸平稳困难端坐呼吸咳嗽：有无皮肤正常苍白紫荆黄染水月中褥疮无部位：面积分度：I度II度m度生活习惯：饮食嗜好睡眠大便：次/日小便：次/日情绪：开朗悲哀易激动焦虑恐惧忧郁敌意无反应自理能力：自理需帮助完全依靠他人口腔黏膜：正常充血溃疡糜烂对疾病认识：完全认识部分认识不知住院顾虑：无经济顾虑其他家属对病人健康态度：重视忽视放笄专科
2、检查：第1页注：此单病人入院24小时完成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。三、护理计划单日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名科别:姓名:床号:诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名科别:姓名:床号:诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名科别:姓名:床号:诊断:住院号:第4页三、护理计划单日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名科别:姓名:床号:诊断:住院号:四、疾病健康宣教第#页日期宣教内容方法效果护士签名书面讲解乍水像了解基本掌握掌握科别： 姓名:床号： 诊断:住院号:第8页四、疾病健康宣教科别： 姓名:床号：诊断：住院号:日期宣教内容方法效果护士签名书面讲解乍水像了解基本掌握掌握五、病人由院评估及指导单科别:姓名:床号：出院诊断：住院号:入院时间：出院时间：住院天数治疗结果：痊愈好转死亡自动出院护理小结：签名：出院指导：1、营养：膳食限制2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用药物名称剂量时间用法注意事项及药物作用3、活动与休息4、特别指导：(1)如出现卜列症状需要及时就医：(2)仍存在的护理诊断/问题和应米取的措施：(3)来我院复诊时间：地点：联系电话：第10页
