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1、呼吸内科诊疗常规呼吸内科诊疗常规一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，是呼吸道最常见的一种传染病。常见病因为病毒。如流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，埃可病毒，柯萨奇病毒等，一、临床表现（一）、普通感冒（俗称伤风）诊断：1、卡他症状重：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。2、全身症状轻：可有轻微发热，关节痛、肌肉痛不重。3、如无并发症，5-7天痊愈。（二）、行性感冒（俗称流感）诊断：1、流行性或暴发流行。2、全身症状重，起病急，高热，全身肌肉酸痛，关节痛，头痛，眼结膜炎症症状明显。3、卡他症状及咽喉症状较轻。 二、鉴别诊断1、过敏性鼻炎：很象伤风，
2、但起病急，发作与环境或气温变化有关。发作数分钟至1-2小时内痊愈。鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞增多。2、急性传染病前驱症状：如麻诊、脊髓灰质炎、脑炎等患病初期常有上呼吸道感染症状，应密切观察。3、细菌性咽、扁桃体炎：多由细菌感染引起，咽喉症状重。可有高热。血中性粒细胞增多。三、化验室检查1、血常规2、病毒抗体检查3、支原体、衣原体检查4、胸部X线检查。 四、治疗1、对症治疗：如发热可用解热药，卡他症状可用新康泰克。2、抗病毒：可用病毒唑，或中成药。3、如有细菌感染，可用根据病原菌选用敏感的抗菌药物。（李胜岐）二、急性气管支气管炎急性气管支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管支气管粘
3、膜的急性炎症。一、诊断1、咳嗽咳痰：先为刺激性干咳，后可为粘液脓性或脓性痰，偶有痰中带血。2、可有发热，38度左右，多3-5天降至正常。3、两肺呼吸音多正常，两肺也可听散在干、湿罗音，罗音位置不固定，咳嗽后可减少或消失。二、鉴别诊断1、流行性感冒。血中性粒细胞不高，病毒抗体可阳性。2、急性上呼吸道感染。胸片肺纹理增强、紊乱或有片状阴影。4、支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹等多种肺疾病可伴有急性支气管炎的症状。结合血象和X线胸片检查可作出临床诊断。病毒和细菌学检查可作出病因学诊断。三、化验室检查1、胸部X线检查。2、血常规。3、病毒抗体，支原体抗体。4、痰细菌培养。四、治疗1、休息、保暖、
4、多饮水、足够热量。2、抗菌药物根据病原体选择抗菌素，可选用大环内酯类，青霉素类，头孢菌素类喹诺酮类。多数患者选一种抗菌素口服即可，病原菌不清可选大环内酯类与头孢菌素合用。症状重者可肌肉注射或静脉滴注。3、对症治疗咳嗽用浓百合剂，咳无痰用新泰洛其或右美沙芬气管痉挛用平喘药，如茶碱类或受体激动剂。发热可用解热泪盈眶镇痛剂。（李胜岐） 三、慢性支气管炎 一、诊断1诊断标准：有慢性咳嗽咳痰持续2年以上，每年持续3个月以上，排除其他心肺疾病即可诊断。2症状和体征：咳嗽、咳痰、气喘、长期反复发作与缓解交替进行，常因感染诱发本病。肺底可听到湿罗音。喘息时可听到干鸣音。晚期伴有肺气肿或肺心病相应体征。3实验室
5、检查：1）血常规检查：急性加重期可见白细胞总数增高和中性粒细胞增加。2）痰细菌培养可能发现致病菌。3）痰查结核菌，除外肺结核。4）X线表现，两肺纹理紊乱增多、增粗。或肺气肿征象。5）肺功能：早期小气道功能障碍，后期有阻塞性通气功能障碍，合并肺气肿时残气量增多。二、治疗1急性发作期1）控制感染：口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、头孢克洛、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素2）止咳祛痰：可选用浓百合剂，沐舒坦，富露施等。3）解痉平喘：可用氨茶碱和2-受体激动剂。2缓解期：戒烟，加强体育锻练，免疫治疗可用转移因子。四、慢性阻塞性肺气肿一、诊断1症状：原有阻塞性肺疾病，
6、出现活动后气短，有的表现进行性呼吸困难。2体征：桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，有时两肺可听到干湿罗音。3实验室检查：1）、X线表现双肺透亮度增加，肺肝界下移，心影呈悬垂型。2）、肺功能检查出现一秒量、呼气中段流量减低。残气量（RV）增加。残气量比肺总量（RV/TLC%）40%，最大通气量占预计值80%，晚期有PaO2降低，PaO2升高。二、治疗1积极治疗原发病，如慢性支气管炎，支气管哮喘。2祛痰、解痉、控制感染。3呼吸功能锻炼。如缩唇呼吸，腹式呼吸等。（李胜岐）五、支气管扩张一、诊断1病史与症状1）部分患者儿童时期有麻疹、百日咳、支气管炎病史，或有慢性肺脓肿、肺结核及肺纤维化病
7、史。2）咳嗽、咳痰、咯血三大症状。咳痰量多，早晚痰量增多，常伴有腥臭味。一般咯血量大，每次多在10ml以上。2体征1）早期无特异体征。2）常在肺底或病变部位听到位置固定、持续存在的湿罗音。3）部分病人有杵状指（趾），或贫血。晚期可发展为肺心病。3化验室检查1）血常规：感染时血白细胞升高，血沉增快，反复咯血可有贫血。2）痰培养和痰涂片有助于发现致病菌。3）纤维支气管镜检查有助于确定炎症及出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等。4）胸部X线检查（胸部CT检查较特异）常规胸片：常无异常表现或仅为肺纹理增强、紊乱。典型表现为不规则透光影（卷毛样阴影）或蜂窝状或管状透光区（双轨影）囊状支气管扩张可见多个小液
8、平。胸部CT检查：高分辨率CT对支气管扩张诊断阳性率很高。典型表现为印戒样影，双轨影，蜂窝关或囊状影，柱状或串珠状阴影。二、治疗1促进痰液引流1）祛痰剂：浓百合剂，沐舒坦口服。2）体位引流或支气管镜引流。2控制感染根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素。3手术治疗1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。4咯血处理咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险
9、。1）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。2）药物治疗：垂体后叶素为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用1020U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日34次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。普鲁卡因有扩张血管、降低肺动脉压的作用。适合高血压、冠心病、妊娠对垂体后叶素禁用者。使用方法：50100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射。或100300mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。此药使用前先作过敏试验。鱼精蛋白注射液：可拮抗肝素，加速凝血而止血。适用于肝功能不全
10、及有凝血功能障碍者。用法：50100mg加入5%葡萄糖液45ml静脉缓慢注入，每天12次，连续使用不超过72小时。止血、凝血药物：氨基已酸、对羧基苄胺、抗纤维蛋白溶解。3）介入治疗中等量以上咯血（100ml）内科治疗未控制，支气管造影后行动脉栓塞，用明胶海棉或聚乙烯醇栓。4）紧急手术治疗仅用内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。（李胜岐） 六、支气管哮喘 诊断1症状：反复发作性喘息，呼气性呼吸困难，胸闷或顽固性反复持续咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激上呼吸道感染或运动有关。2体征：两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。3症状不典型者至少具备以下试验阳性者可诊断1）支气管激发试验
11、或运动试验阳性。2）支气管舒张试验阳性（FEU1增加15%以上）。3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率20%4除外心源性哮喘和喘息性支气管炎5实验室检查：1）外周血嗜酸细胞计数增加。部分患者血清IgE增高，过敏源检查对确定过敏原有一定参考价值。2）X线检查：发作时两肺透亮度增加。缓解时正常。3）肺功能检查：发作时呈阻塞性通气功能障碍，FEV1、FEV1/FVC降低。治疗1急性发作期治疗1）氨茶碱：氨茶碱0.10.2克日三次口服，也可用舒氟美，保乐辉等。较重时可用氨茶碱46毫克/公斤加入20毫升葡萄糖液中缓慢静滴（2030分钟），继以维持量每小时0.6毫克/公斤溶于液体中静滴。2）2受
12、体激动剂，口服全特宁，美喘清等。喘康速或万托林雾化吸入。3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入。4）茶碱类和2受体兴奋剂无法控制症状时可用氢化可的松100300毫克或地塞米松1020毫克加入输液中静滴。5）应用止咳、祛痰剂。6）选用适当的抗生素控制感染。2重症哮喘（哮喘持续状态的治疗）1）糖皮质激素静注、静滴。2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。3）2受体激动剂吸入或口服。4）补液20003000毫升/日。5）吸氧。6）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。3缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平面，减少对
13、支气管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗。（李胜岐）七、肺炎 （一）肺炎链球菌肺炎 诊断1症状1）病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史及上呼吸道感染的前驱症状。2）起病急骤、寒战、高热、体温急骤上升至3940，呈稽留热。痰少。可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。3）感染严重时可伴发休克表现。2体征1）急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，口角及鼻周有单纯疱疹。2）早期肺部体征不明显，仅有胸部运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减弱。3）肺实变期：叩诊呈浊音，触觉语颤增强及支气管呼吸音、水泡音。3实验室检查X线改变：1）早期可见肺纹理增强，及整肺段、叶稍
14、模糊，或散在斑片阴影。2）实变期可见按段、叶分布大片实变阴影，阴影中可见支所管通气征。3）消散期阴影密度减低，逐渐变为斑片状阴影。血常规检查：血白细胞增高。痰细菌培养：确定病原菌。治疗1抗菌治疗：原则是根据痰菌培养结果选用抗菌素。经验用药首选青霉素480万单位日二次静滴。对产-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌素。对G-菌选第三代头孢菌素。对重症及并发胸膜炎者，每日剂量10003000万单位分4次静滴，滴注时尽可能在1小时内滴完，以维持有效血药浓度。对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为57天，或在热退后三天停药，或由静脉用药改为口服给药，维持数日。2支持疗法：应卧
15、床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。3并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降，若体温降而复升或3日内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。感染休克的治疗1补充血容量：一般先给低分子右旋糖酐以维持有效血容量，有明显酸中毒可给5%碳酸氢钠200ml静滴。2血管活性药物应用于：在输液同时，加用多巴胺、阿拉明等血管活性药物，以帮助恢复血压。使收缩压维持在90100mmHg。3控制感染：对原因不明的严重感染可联合应用抗菌素。或根据病原菌调整抗菌素。4糖皮质激素的应用：参病情危重、全身毒血症严重者，可短期（35天）静脉滴注氢化考的松100200mg，或地塞米松510mg。5纠
