《疑难病例讨论记录文本样表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疑难病例讨论记录文本样表（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、赤水市人民医院放射科6 月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间 ：2014 年 6 月 13 日地点：放射科阅片室主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人：应参加人员 ：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员：未到人员：患者姓名 ：王筑湘性别：( 男)年龄： 62岁检 查 ID ：50368科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史 ：全身发现散在肿块渐增大1月。辅助检查资料 ：无影像诊断 ：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑， 右肾萎缩。胰腺头部增临床诊断 ：1、全身多发肿块：脂肪瘤？2、高血压 2 级（极高危险组）3、冠心
2、病。大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。讨论记录向 飞 医师意见： 肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。刘 国 容 医师意见： 全身多发脏器、 软组织病变无法做出明确的诊断。 （建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见： 同意上述医师意见。杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见： 同意上述医师意见。存在问题：总 结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。 （建议淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，
3、转移灶待排，建议 CT增强扫描进一步检查。整改意见：备注： 每周五下午 14：30 开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。赤水市人民医院放射科6 月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间 ：2014 年 6 月 17 日地点：放射科阅片室主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人 ：应参加人员 ：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员：未到人员：患者姓名 ：汪代成性别：( 男)年龄：74 岁检 查 ID：50118
4、科室：内一科床号：22简要病史 ：进行性吞咽困难 9 个月，呕血 2 辅助检查 资料 ：测随 机指尖血糖为：天。5.2mmol/l ，心电图未见明显异常。影像诊断 ：1、食道 Ca考虑。 2、上纵隔占位性病灶，建议作 CT增强检查。 3、右肺上叶纤维化灶。临床诊断 ：1. 食道癌伴出血2.高血压病 3级高危险组讨论记录向 飞 医师意见： 食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱
5、落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。刘 国 容 医师意见： 早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡 X 线食管摄片和纤维食管镜检查。杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见： 同意上述医师意见。杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见： 同意上述医师意见。存在问题：总结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。1、食道Ca 考虑。 2、上纵隔占位性病灶，建议
6、作CT增强检查。回访术后病理。整改意见：备注： 每周五下午 14：30 开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。赤水市人民医院放射科6 月份疑难病例讨论记录（五）讨论时间 ：2014 年 6 月 23 日地点：放射科阅片室主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人：应参加人员 ：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员：未到人员：患者姓名 ：肖雅元性别：( 女)年龄：7 岁检 查 ID ：51193科室：五官科床
7、号：18简要病史 ：右颈部肿痛2 天辅助检查资料 ：影像诊断 ：1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺。 2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排。 3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大。临床诊断 ：右颈部急性淋巴结炎讨论记录向 飞 医师意见： 腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大， 2-6 岁时为增殖旺盛的时期， 10 岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，本病也常常有家族遗传史。并且该患儿患有异位甲状腺，异位甲状腺是一种胚胎发育畸形，甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲
8、状腺下降途中的其他部位，如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、气管内、食管内、胸骨后及胸腔内等处。其中以胸骨后甲状腺肿及甲状腺舌管囊较为常见。刘 国 容 医师意见：鼻咽癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，男性发病率为女性的23 倍，我国病例报道年龄分布在3 90 岁，但 3050 岁是高发年龄区。鼻咽癌患者中有家族史者较为常见，由于患儿身份特殊所有无法证实。儿童鼻咽癌较少见，该患儿首先考虑感染性病变。杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见： 同意上述医师意见。杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见： 同意上述医师意见。存在问题：总结：鼻咽癌患者最早发现的体征：颈部肿块为此病首发者约占60%。若原发
9、癌位于鼻咽一侧，通常先转移到同侧颈淋巴结，后可侵及对侧。肿大淋巴结常为颈胸锁乳突肌后缘乳突尖下方， 下颌角后方的颈内静脉上群深淋巴结，以后病变渐向下蔓延，累及颈深中、下群淋巴结及锁骨上淋巴结。1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺。2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排。3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大。由于该病例特殊建议抗感染诊疗后复查。整改意见：备注： 每周五下午 14：30 开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。赤水市人民
10、医院放射科6 月份疑难病例讨论记录（六）讨论时间 ：2014 年 6 月 27 日地点：放射科阅片室主 持 人：曾 祥资料准备及讨论记录人 ：应参加人员 ：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林实到人员：未到人员：患者姓名 ：廖方儒性别：( 男)年龄：57岁检 查 ID ：51464科室：内一科床号：49简要病史 ：腹痛 1 月余。辅助检查资料 ：腹部 B 超提示： 1、肝脏实质性占位性病变， 考虑肝Ca。2、脾大。随机血糖5.2mmol/L 。1 Ca Ca 栓形成，动- 门静脉瘘形成， 腹水。2、肝右1Ca2、腹膜炎？叶后缘腹膜转移性病灶考虑。3、肝右叶囊肿，脾大。4
11、、腹膜后主动脉旁淋巴结肿大。讨论记录杨 西 南 医师意见： 凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。如甲胎蛋白（ AFP）检测和 B 型超声等影像学检查，有助于诊断，甚至可检出早期肝癌。单从该患者 CT片看影像学征象非常典型，增强时注入造影剂呈“快进、快出”征象，并且门静脉 Ca栓形成。刘 国 容 医师意见： 原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（ HBV）和丙型肝炎病毒（ HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化
12、、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。在我国 HBV 感染是工作发病的主要致癌因素，黄曲霉素和饮水污染则可能是最重要的促癌因素。而继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。该患者影像学征象典型可明确诊断。向飞、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见： 同意上述医师意见。杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见： 同意上述医师意见。存在问题：总 结：半数以上病人肝区疼痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现。
