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1、医院电子病历管理制度1. 目的：规范使用电子病历的行为，使电子病历的使用切合国家 法例和JC1标准。2. 范围：医院科室/部门、职工、医学学员、患者、来访者。3. 定义3.1医疗文书：医院工作人员记录并存入患者病案的各种文书，包 含医生、护士书写的各样记录、协助检查科室人员发出的检查报告、 各样知情赞同书、麻醉师及其余治疗人员书写的各样记录。3.2电子病历：使用计算机技术成立、储藏、传输和调用的数字化 医疗文书。电子病历包含传统病案的所有信息，并能够等同实现传统 病案的所有功能。电子病历包含门（急）诊电子病历、住院电子病历及 其余电子医疗记录。4. 权责：无。5. 制度内容5.1电子病历管理应
2、用范围：本制度包含对门诊、急诊和住院患者 的医疗、护理及其余有关电子病历的管理规定。职工在进行系统登 录、医疗电子文件撰写、保留、改正、审查、打印、归档、调阅时一定 恪守。5.2电子病历使用培训由医学工程与信息部负责职工使用电子病历的培训。职工培训查核合格后方可使用电子病历。5.3电子病历系统系统登录电子病历系统为操作人员供给专有的身份辨别（工号）， 并设置相应权限；操作人员对自己身份表记的使用负责。医护人员采纳身份表记（工号）登录电子病历系统，完 成各项记录等操作并子以确认后，系统应该显示医务人员姓名。系统账号管理依据信息安全制度顶用户权限及密码 管理的规定履行。录入：为患者成立个人信息数据
3、库（包含姓名、性别、出 诞辰期、民族、婚姻情况、职业、工作单位、地址、有效身份证号码、 联系电话等），授与独一表记号码并保证与患者的医疗记录相对应。电子病历内容应该依据国家卫计委病历书写基本规范 履行，使用国家卫计委一致拟订的项目名称、格式和内容，不得私自 更改。电子病历录入一定使用中文和医学术语，要求表述正确， 语句通畅，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应该使用阿拉伯数字，记录 时间应该米纳24小时制。时间在电子病历中书写的所有记录一定记录真切时间，时间记录一定正确记录到分。医疗护理记录及其余记录一定按要求在医院规定的时间内达成，不赞同
4、提早书写或过期补写。医嘱的下达时间系统生成后禁止改正。打印医疗文件都一定打印，依据手写病历的管理要求打印并归档保留。需要患者家眷署名的医疗文件都要及时打印出来让患者 家眷署名。打印出来的知情赞同书假如内容需要增添时，可在电子病历中增添内容从头打印后再署名。假如用手写增添了知情赞同条款 的，手写条款一定有患者家眷和医护人员的署名。5.3.4.4出现并发症 或医疗不测的患者、发生医疗投诉患者、其电子病历一定立刻打印并 署名。打印电子病历一定与医院信息系统内的电子病历内容一致。禁止任何人对电子病历进行违规复制改正后打印。署名电子病历打印出来后一定署名。各级医务人员要严把电子病历质量关，依据医院有关规定要求，对电子病历进行审查并署名。归档：电子打印的病历在患者出院后 7天内归档。调阅5.3.1电子病历的调阅仅限于为患者供给直接服务的医护人员和医疗质量的管理人员。电子病历仅供我院内部人员使用，对外供给的病历只好是打印的纸质病历，而且要按要求署名。打印的电子病历归档、借阅、复印按病历管理制度履行。协助科室为患者出具检查报告时依据受权获取患者电子病历的调阅权。保留规定门（急）诊电子病历由我院保留，保留时间自患者最后一次就诊之日起许多于15年；住院电子病历保留时间自患者最后一次住院出院之日起许多于30年。数据保留和备份方式依据信息安全制度履行。
