表 A.1 建设工程消防验收基本情况记录表工程名称工程验收日期地点建设单位名称负 责联系人工程概况占地面积建筑面积建筑高度火灾危险工程类别 使用性质（m2）层数（m2）（m）性类别序号名称评定结论1建筑类别、总平面布局合格和平面布置2 建筑内部装修防火3 防火防烟分隔、防爆4 安全疏散与消防电梯5 消防水源、消防电源6 水灭火系统7 火灾自动报警系统8 防烟排烟系统9 建筑灭火器合格合格合格单位 项目负责合格 单位名称类别 人签名建设合格单位设计合格单位施工合格单位监理合格单位10其他灭火设施合格11消防验收资料审查合格注：“□”用于选择，打√或×表 A.2 建筑类别、总平面布局和平面布置验收检查记录子项评子定单单项名称项内容和方要 求验收检查情况重 是项名法要 否评称程 合定度 格建建筑的规门诊病房综合楼，地筑合上 16 层，建筑面积模、高度A类和定性24294 ㎡，高 58.2m格别符合消防技术标准和东侧多层住宅 18.7建筑类防消防设计消防设计文件要求米；南侧为新华路；别、总平火文件中有合合西侧多层病房楼 14A面布局和间要求的防米；北侧广场，长格格平面布置距火间距46.7 米消符合消防技术标准和防查看设置消防设计文件要求，环形消防车道，最窄合位置宽 10 米A车形式且严禁擅自改变用途格道或被占用，应便于使消用防南北两侧均可，无障车查看设置合碍物，道路平整、承A登形式重符合要求格高面查看设置首层或地下一层或单合消位置独建造地上一层西北侧B格防测试应急合大于 5.0lx控正常工作照度B制照明格室无影响设备使用等管合管道布置无管道A道穿越格查看设置符合消防技术标准和合消位置、防消防设计文件要求地下一层东北角处A防火分隔格水查看疏散直通室外或靠近安全距安全出口 3.6 米合A泵门出口格房测试应急大于 5.0lx合正常工作照度B照明格其查看设置合他位置、防配电室独立设置A特火分隔符合消防技术标准和格殊测试应急消防设计文件要求场符合要求B照明所注：特殊场所是指人员密集场所，歌舞娱乐放映游艺场所，儿童活动场所，锅炉房，变压器室、配电室、柴油发电机房、集中瓶装液化石油气间等设备用房。
消防验收人员：建设单位负责人：2010年03 月23 日表 A.3 建筑内部装修防火验收检查记录子项评检定单单项子项要 求检查部位查验收检查情况重是项内容和方法名称名称数要否评量程合定度格顶棚采用矿棉吸装修 现场核对，范顶棚、墙全音板，墙面刷涂A合情况 围、材料面、地面部料、地面使用地格板砖纺织顶棚、墙全无此材料A合材料符合消防面、地面部格建筑木质技术标准顶棚、墙全合内部和消防设无此材料A合材料 阻燃制品标识面、地面部格装修计文件要格高分 或见证取样检防火求合成 测报告、施工顶棚、墙全合无此材料A子材 记录面、地面部格料复合顶棚、墙全无此材料A合材料面、地面部格电气 查看有防火隔第一、14配电箱安装在墙A合安装热措施三、六、处壁上，无高温用格与装十二、十电设备修五层对消第一、防设 有无影响消防三、六、26无影响消防设施合施影 设施符合消防十二、十处现象B技术标准格响五层和消防设对疏第一、计文件要散设 有无影响安全三、六、12无影响安全疏散合求A施影 疏散十二、十处现象格响五层消防验收人员：人： 贾立群李保国 邢玉闯、崔国智建设单位负责2010年03月23 日表 A.4 防火防烟分隔、防爆验收检查记录子项评单检定单项子项名称 内容和方法要 求检查部位查验收检查情况重是项名数要否评称量程合定度格防查看建筑主要符合消防技 墙体、楼剪力墙、预制A合火构件燃烧性能术标准和消 板全板格合防耐火等级防设计文件部格钢结构构件防无A烟火处理要求分查看泄压口设无B隔置位置泄压及核对泄压口面无B防积、泄压形式爆查验防爆区电电气防爆气设备的标牌无B和合格证明文件其他防爆 查看设置形式无C措施查看施工质量无C地下室、防火墙设置与合查看设置位置1、3 层A图纸一致格地下室、合查看墙体材料不燃材料3剪力墙A防火墙1、3 层格查看防火封堵地下室、合严密性和完整1、3 层水泥封堵严密 B性格查看设置类位置与图纸相合地下车库符，钢质卷帘 A型、位置符合消防技（复合型）格防火卷帘术标准和消全合施工质量防设计文件 中庭部位 部符合要求B要求格测试手动、自升降平稳，正合中庭部位B动控制功能常格查看设置类地下室、钢质防火门，合防火门1、3 层楼 8 樘 乙级，楼梯间 A型、位置梯间及前室格施工质量核对同区域设置数查看首层开启方向查看闭门设施查验封堵材料竖向管道 合格证明文件井 查看封堵完整性合合格B格数量与图纸一合致，每层 6 樘B格向疏散方向向疏散方向开合B开启启格闭门器、顺序合C器齐全，好用格第 1、3、楼混凝土封堵合15 层A层格第 1、3、全封堵完整，无合15 层部B缝隙格其他有防 设置的位置，火分隔要 查看封堵严密求的部位 性查看设置形式防火分区及完整性查看设置形式防烟分区及完整性查看用材燃烧分隔设施性能符合消防技术标准和消防设计文件要求无 A负 1、1、全除中庭外，按合楼层划分防火 A4、15部格分区负 1、1、全按自然建筑结合构划分，实体 A4、15部格墙负 1、1、全分隔物为实体合4、15A。