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1、个体化的高级护理实践与护理程序杨柳 韩永奎 2012.6.19 一、护理评估 APN 的护理评估既系统又深入，具有以下特点：1、护理评估体现整体护理 APN 为照顾者进行生理、心理、社会、心灵的 全面评估，这里以肾衰竭患者的个案加以说明。我是肾脏科的CNS。有一次，医生转诊了一位患者谭女士给我，请我向他介 绍并使他解腹膜透析的不良作用，因为谭女士似乎不能自我照顾。然而，谭女士 给我的印象是她并没有那么糟。一般而言，患者在没有接受腹膜透析之前，情况 一定不太好，但接受腹膜透析几个月后，精神状况应有改善。我觉得举行一次家 庭会议，谭女士住在乡下，他的女儿住在城市。会议期间，其女儿表示很愿意接 母亲
2、到她家里住并照顾母亲。其实，很多老人不愿意接受腹膜透析是因为他们不 愿意连累家人。最后，我想医生建议给患者进行腹膜透析。我的职责是向患者提 供信息，让患者了解不同的可能性并做出最适合自己的选择。这个案例描述了一位肾脏科的 CNS 在接诊一位由医生转诊的肾衰竭患者时 的情景。虽然医生已初步判断患者的自我照顾能力不足，不适合接受腹膜透析， 但这位 CNS 考虑的不仅仅是患者当时的身体状况，还考虑他的整体情况、治疗 后可能的健康进展以及家庭的支持。它采用家庭会议作为护理评估策略之一，了 解患者的自我照顾能力以及家庭支持系统。这一家庭评估策略对决定患者的治疗 方案起了关键性的作用，协助患者顺利的开始接
3、受延续性腹膜透析治疗。2、使用以循证为依据的评估方法 以循证为依据进行的评估是APN的工作 特色。严谨的研究过程以及历年的成果积累，能提示重要的评估范围，提供具有 较好的信度和效度的测评工具。不同的临床中心可用已建立的标准测量工具去收 集患者的资料，以及扩大数据库。而且这些中心之间的资料可以作比较，有助于 了解有关疾病群体的健康问题及进展。不同专科有不同的评估范围及评估工具，以一个伤口评估的例子加以说明APN与一般护士在评估同一情况时，所采用的不同方法。对于伤口的护理评估， 基础护理教科书都会建议护士评估伤口的位置、大小、是否有感染等，一般护士 都会考虑的。但APN采用的护理评估方法比较具体，
4、每一评估项目都有主要的 参考标准， APN 会用一些客观的指标去进行伤口评估。其中一套伤口评估指标 是由Strauss和Aksenov （2005）参考了不同的伤口评估指标，并通过严谨的信 效度测试而建立。该套指标包括5个方面：外貌、大小、深度、生物积聚和周围 循环状况，每项评分尺度由“最好”到“最坏”，评分标准也有清晰的注明。为 伤口状况赋予清晰而明确的分数。这个评估工具有利于临床护士通过比较来了解 同一患者的伤口进展情况并采取恰当的护理措施。如，持续评估糖尿病患者足部 伤口进展，可谓预防糖尿病足部病变的发生或治疗干预提供临床决策的依据，在 科研方面有利于积累统一种病的研究数据及进行比较。3
5、、评估工具具有专科性 APN 的护理评估具有针对性的。例如，糖尿病科 CNS 在进行健康教育时，会对受照顾者进行以下特定范围的需要评估：健康史、 现病史、药物使用记录、营养状况、精神健康状况、家庭及社会支持系统、曾接 受的糖尿病相关教育、实际的知识及吃力技能（如胰岛素注射技能）、自我管理 行为（如自我检测及记录血糖习惯）、使用医疗服务的方式、生活习惯等。4、护理评估的内容具有前瞻性是指APN在进行护理评估时，不仅仅重视 现有的健康问题，还强调预防并发症，找出潜在的问题，并主动加以评估项目， 为患者做风险评估。长期血糖控制不理想会增加糖尿病并发症的发生机会，糖尿 病可导致实例减退或失明、心血管疾
6、病、肾脏疾病、神经损伤或足部病变等并发 症。糖尿病专科的 APN 在评估患者时需包括以上相关项目。二、护理计划 APN 制定的护理计划必须具有全面性、延续性、团队协作 性和协调性。1、护理计划具有全面性 是指护理计划考虑到患者生理、心理、社交、精 神等方面的问题，除了患者本人，患者的照顾者和（或）亲属有时也需要包括在 计划之内。如一个男性下肢溃疡患者的护理个案。我是伤口科的CNS。我最难 忘的是协助一位患者保留他的双腿。患者何伯伯，60 岁。我见到他时，他的腿 严重发炎。淋巴腺炎导致慢性下肢溃疡已有20 年之久，由于最近溃疡有恶化迹 象，医生建议他做截肢手术。何伯伯是一个很活跃的人，一时间很难
7、接受这个决 定。他希望在截止前能环游世界。我知道他的心愿后，尽量想办法替他清理坏死 组织、促进肉芽生长、促进淋巴循环，教导何伯伯如何清洁伤口并在心理上进行 疏导，最后感染得以控制。虽然何伯伯腿上的伤口未能完全愈合，但机制手术得 以暂时缓解。这个例子说明一位伤口科的 CNS 如何在身体方面替患者清理坏死组织、促 进肉芽生长淋巴循环，教导患者如何清洁伤口，控制感染；同时，在心理上疏导 患者，从而实现整体的照顾。2、护理计划具有延续性 是指计划具有具体时间表，有规律地定期地随访患者情况；不只局限于处理实际的问题，还有预防性的、定期的风险检查。例如 一个糖尿病黎明现象的护理个案。我可收治了一名 1 型
8、糖尿病患者，18 岁，胰 岛素治疗4次/日，因血糖控制不住入院。早餐前空腹血糖高达11.2mmol/L.。入 院后，医生给予调整胰岛素剂量。入院前胰岛素使用剂量是：早餐前诺和灵 R8u， 午餐前诺和灵R6u。晚餐前诺和灵R6u，晚睡前诺和灵R4u。入院后给予调整： 晚上睡前胰岛素用量增加2u，但是患者血糖仍然居高不下。3天后，患者血糖情 况依然如此。早餐前血糖升高一般有3方面原因。其一，可能是一件基础量不够； 其二，可能是出现苏未杰现象；其三，可能是黎明现象。我觉得该患者应该是黎 明现象，这与患者正处在青春期，激素水平升高，造成早餐前空腹血糖升高有关。 于是，我建议医生加强一件的血糖监测，增加
9、 1:00am、2:00am、3:00am、5:00am 的血糖监测，结果显示，该患者夜间未出现低血糖，血糖值：1:00am 为4.9mmmol/L、2:00am 为 5.6mmol/L、3:00am 为 6.3mmol/L、5:00am 为 7.5mmol/L、 早餐前（7:00 ）为10.6mmol/L、数据显示患者的情况是黎明现象。这个例子说明一位糖尿病科的 CNS 如何按患者的情况策划检验血糖的时 间，案例中的糖尿病患者血糖控制不佳，调整了胰岛素用量后情况也没有改善， 早餐前空腹血糖升高，于是糖尿病科的 CNS 建议加强夜间的血糖监测，结果显 示该患者夜间未出现低血糖，早餐前的高血糖为
10、黎明现象。3、护理计划要有团队协作性和协调性 具有团队协作性是指由多专业人员 参与护理计划，也包括患者本人的参与。现在很多慢性病的病因、症状和疾病发 展情况很复杂，需要采取综合的治疗和护理措施来促进或维持患者的健康，疾病 的管理也需要各专业的配合。如一个脑卒中的患者，经医生紧急抢救、病情平稳 后，需要护士指导患者的居家日常生活，鼓励患者自理，指导家人如何协助患者。 此外还需要理疗师辅助患者进行康复运动，以达到最佳的活动状态，或者需要营 养师提供意见，安排每天摄取的热量、指导选择合适的食物和烹调方法，让那些 可能有吞咽困难或饮食欠佳的患者的营养得以维持。具有协调性是有规律地统筹 各类健康活动，为
11、了使团队中各人责任不会出现重叠，各专业人员应有明确的责 任范围，需要有协调性的计划，增强效果。如，上述提及的脑卒中患者，需要不 同专业人员的照顾，APN处于一个既具优势，也有专业责任的重要位置上，需 要协调各方面的力量，确保患者得到整体的照顾。三、护理措施 护理措施是一个全面标准的干预方案。以循证为依据，按 特定的目标而制订。干预方案经由专家小组审核而确立，能确保每一个患者得到 同样的照顾。例如糖尿病患者出院后随访干预方案。患者出院前，接受常规出院 指导。出院后， APN 每 12 周按既定的随访方案电话随访患者，直至患者的血 糖稳定，随访内容包括：（1）检查患者以下指示与技能和健康行为：指示
12、与技能 包括自我检测 血糖技能、药物作用及副作用、低血糖处理。药物治疗依从度包括种类、剂 量、次数、时间。自我血糖检测依从度 包括次数、时间、规律性。运动依 从度包括次数、时间、规律性。饮食依从度包括体重控制、均衡饮食、汤 和热量摄取等。（2）随访干预（按情况分级处理）：1.第一级 电话辅导 适用情况：患 者又足够的维持健康知识和初步的健康行为，然而依从程度不高，但可通过电话 辅导处理；护士可通过电话按患者所报告的血糖读书指示调整胰岛素用量； 护士与患者制定共同目标。 2.第二级 转诊至护士诊所咨询。使用情况：需要为 患者进行身体评估或面对面的指导。 3.第三级 转诊至医生诊所咨询。适用情况：
13、 需要为患者进行医学评估或提供处方药物。 4.第四级 转诊至急诊室就诊。适用 情况：情况不稳定。这个例子是糖尿病科 CNS 制定的一套标准化的糖尿病患者出院后延续护理 干预方案。该干预方案内容经糖尿病专科小组审核确立，用以指引护士想糖尿病 患者提供一致性的出院后延续护理服务。患者出院后的护理干预以沪市随访取代 住院调节血糖为主要目标，出院后电话随访为主要的护理手段，并配以护理和医 疗转诊作为随访同干预措施。患者出院后，CNS每12周按既定的方案进行电 话随访，并根据患者的实际所需随访至其血糖稳定电话随访的内容包括全面评估 患者的血糖情况、健康行为，提供健康咨询、患者辅导以及与患者一起制定共同
14、目标作为下一次随访重点。随访干预根据患者情况的轻重程度分4级：第一级： 电话辅导，第二级：转诊至护士诊所咨询，第三级：转诊至医生诊所咨询，第四 级：转诊至急诊室就诊。方案中清楚地说明了转诊患者寻求其他医疗协助的适用 情况。APN 可以实施的护理措施是多元化的，往往也因为专科不同而内容有所不 同。 Martin 介绍了有奥马哈家访护士协会发展的 Omaha 分类系统，这是一个以 解决问题程序为框架的综合系统由问题分类系统、干预系统和结局的问题评价尺 度 3 个部分组成。这个系统发展初期主要用于社区护理，近年来黄金月在多项研 究中应用他来审视不同专科的护理，发现Omaha分类系统基本上能归纳APN
15、的 工作范畴。四、护理评价 要验证APN的护理干预效果，就必须选取具有信效度的效 果评价指标。用于评价护理效果的常用指标有：临床指标、心理社会指标、功能 指标、经济指标、满意度和患者主管自我评估指标。1、临床指标 用于评价症状控制、并发症预防等方面的护理效果。不同的 专科有不同的临床指标，每一临床指标有具体的评分标准。如评价老年护理症状 控制效果的临床指标有：尿失禁处理效果、便秘处理效果、疼痛缓解效果、神智 改善程度、活动耐力、日常自我照顾技能的提高程度等等。关于评分标准，以上 描述的 Omaha 分类系统中结局的问题评价尺度是一个简易的评价患者问题结局 的度量尺度，它从患者的认知、行为和状况
16、 3 方面评价护理效果。每一方面有由 “1”至“5”的5 级度量尺度。2、心理-社会指标 包括适应程度、焦虑程度、疾病负担感、家庭关怀度等。 有一些指标是针对特定的某一类患者，如查后抑郁；有一些指标是适合各类患者 的，如疾病负担感。3、功能指标 国际通用的功能指标有很多，常用的有美国的 Lawton 和 Brody 于1969年制定的日常生活活动量表（ADL）。ADL用于评价患者2方面的能力： 躯体生活自理能力包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；功能性日常生活 能力，包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣服、使用交通工具、服药和经济 自立。4、经济指标 包括住院天数、重复住院率、急诊室使用率、医疗服务使用 率及每次使用医疗服务的费用等。除了医疗消费，社会经济效益也应包括在内， 如不能工作的天数、前往寻求医疗帮助的交通费用、由于要照顾家人不能继续工 作是代价等。5、满意度 满意度的调查是从患者的角度了解服务的质量。了解服务对
