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1、综合质量管理实施意见为加强对职能部门、临床医技科室及护理单元日常工作的监督考核、动态监管和科学评价，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，促进医院的建设和发展，根据卫生部医院管理评价指南、山东省综合医院评价标准、山东大学第二医院关于全面加强医疗服务质量管理的规定等文件精神，制定本实施意见。一、工作目的实施综合质量管理，是医院狠抓自身建设，着力提高服务质量、增强服务水平，改善服务态度、规范服务行为，努力实现让广大人民群众满意这个目标的具体体现；是医院深入扎实地开展“两好一满意”活动的有力举措。在职能部门开展综合质量管理，目的是督促各部门、班组认真履行岗位职责，全面落实医院
2、各项工作任务，进一步转变工作作风，增强为一线服务意识，不断提高改进管理服务水平，团结协作，积极进取，务实创新，加强长效机制建设，努力实现在思想观念、工作水准、服务模式和管理方式上的转变。在临床医技科室及护理单元间开展综合质量管理，目的是加强科室建设，强化科室质量意识，促进学科发展，全面提升质量管理水平；提高人才队伍建设、科研教学、制度落实、人性化服务、新技术管理等方面的水平；充分调动科室医务人员的积极性和创造性， 更好地为病人提供优质、 高效、便捷、安全的医疗服务。二、综合质量管理考核体系考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。（一）职能部门综合质量考核体系
3、职能部门综合质量考核满分 100 分，其中工作效率 60 分，服务质量与服务态度 30 分（含满意度调查），工作纪律 10 分。由医院根据山东省综合医院评价标准、山东大学第二医院工作人员岗位职责、山东大学第二医院机关工作人员行为规范 、年度党政工作要点、 党政联席会、院务会决定的工作内容进行考核。（二）临床医技科室、护理单元综合质量考核体系1. 临床医技科室、护理单元综合质量考核体系满分100分。由科室管理与服务质量、质量指标、科研指标及教学指标等四方面内容组成, 其中科研及教学指标为年度考核指标。2. 考核指标分三档赋分， 将山东省综合医院评价标准中三级综合医院指标参考值计为二档指标，上浮一
4、定比例计为一档，下降一定比例计为三档，赋分比例为一档 100%、二档 80%、三档 60%，必须达到的指标不分档，按照一档计分，一票否决指标不赋予分值，其他相关内容另外设立加分指标。（三）对职能部门综合质量考核办法将逐步推出。三、考核及奖励办法（一）职能部门：质量管理办公室每季度组织院领导、临床医技科室、护理单元的专家对各职能部门进行综合考核。使用后勤服务保障工作满意度调查表，对后勤服务进行考核。（二）临床医技科室、护理单元1. 日常考核：由质量管理办公室将各科室、护理单元综合目标按各职能部门职责范围进行责任分解，各职能部门各负其责，每月对所分工内容进行检查考核，汇总后于每月15 日前报质量管
5、理办公室，质量管理办公室将数据汇总审核后，于每月22 日前报计财部与各科室、护理单元奖金挂钩。2. 阶段考核：由质量管理办公室组织专家进行，分为专项检查、季度考核和年度考核。（三）考核结果的奖励办法1. 职能部门、 临床医技科室、 护理单元年度综合质量考核成绩作为部门负责人、科主任、护士长年终考核的参考资料。2. 职能部门、 临床医技科室、 护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。（ 1）职能部门、临床医技科室、护理单元考核成绩在95 分（含 95 分）以上者，奖金系数为1。（ 2）职能部门、临床医技科室、护理单元考核成绩低于95 分者，奖金系数为考核成绩/95。3. 当该月有质量管理办公室组织
6、的专项检查时，临床医技科室、护理单元月度考核成绩计算公式为：月度考核成绩=专项检查成绩60%日常考核成绩40%。4. 季度考核及年度考核成绩优秀者给予奖励。5. 职能部门、临床医技科室、护理单元连续三次考核成绩在 95 分（含 95 分）以上者，医院将发放质量管理专项奖予以奖励。6. 对科室工作繁重者，医院将根据患者实占床日数与医师、护士比例（除去援外、病休等人员）设置附加分，对科室考核成绩进行调整。（ 1）实占床日数与医师（即：医师数量每月）比例大于等于3 的，考核成绩总分加1 分，大于等于3.5 ，考核成绩总分加2 分，大于等于4，考核成绩总分加3 分，大于等于4.5及以上的， 比例每大于
7、0.5 ，考附加分增加0.5 分。（ 2）实占床日数与护士（即：护士数量每月工作日）比例大于等于 2的，考核成绩总分加1 分，大于等于2.5 ，考核成绩总分加2 分，大于等于 3，考核成绩总分加3 分，大于等于 3.5 及以上的， 比例每大于0.5 ，考附加分增加 0.5分。7. 一票否决项目仅否决所在栏目的分值。8. 考核情况定期在医院办公网上公布。9. 对考核中存在的问题，由质量管理办公室分类汇总后，分别在院月会、临床科主任例会、护士长例会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。四、满意度调查的实施方法1. 住院患者：对住院病人发放山东大学第二医院住院患者满意度调查表，调查
8、住院患者对我院总体医疗服务质量的满意度。质量管理办公室每月对满意度调查表进行整理、汇总、分析，以科室、护理单元为单位计算满意度。2. 出院患者：通过温馨健康随访热线，了解出院患者对我院整体满意度情况， 以科室、护理单元为单位计算满意度。3. 院内服务对象：采取多种调查形式，尽可能让每一位职工参与到满意度调查工作中去，由质量管理办公室定期汇总调查数据。五、满意度调查问卷种类、调查对象、发放对象及调查频率调查问卷种类调查对象问卷发放对象调 查 频率临床、医技住院患者医疗服务科室护理单元住院病人次 / 月质量满意度调查表窗口服务单位临床、医技温馨健康随访热线科室住院病人次 / 月护理单元职能部门院领
9、导、职能部门负责职能部门工作服务人、临床医技科室主任、次 / 月质量满意度调查表副主任、病区护士长、医（技）师、护士后勤班组职能部门负责人及工作服务保障工作满意基 建 办 公 人员、临床医技科室主次 / 月度调查表室任、副主任、病区护士供应室长、医（技）师、护士设备维修网络维护检验科临床科室对检验科临床科室主任、 副主任、医疗服务质量满意次 / 月医师度调查表临床科室对放射科放射科临床科室主任、 副主任、医疗服务质量满意次 / 月医师度调查表临床科室对药学部药学部临床科室主任、 副主任、医疗服务质量满意医师、病区护士长、护次 / 月度调查表士手术科室对麻醉麻醉科、手科、手术室医疗服术室外科科室
10、主任、 副主任、次 / 月务质量满意度调查医师表麻醉科、手术室对手术科室麻醉科、手术室工作人手术科室医疗服务次 / 月员质量满意度调查表药学部（检验科、各临床科放射科）对临床科室药学部（检验科、放射次 / 月室医疗服务质量满科）工作人员意度调查表六、满意度调查结果的统计及使用1. 满意度调查按照五级量表统计，即：A( 非常满意 ) 、 B（满意）、C（尚可）、 D（不满意）、 E（非常不满意）, “非常满意”及“满意”均视为合格，计算“非常满意”及“满意”所占比例即位满意度。2. 考核标准：满意度 90。3. 满意度转换成分值后（满分 10 分）纳入综合质量管理考核指标体系。4. 在满意度调查中发现的问题， 质量管理办公室分类汇总后， 分别在月会、 科主任例会、护士长会上反馈。 对于反映比较集中的问题， 质量管理办公室将组织专项调查， 召开专题会议，在部门、科室、护理单元之间深入交流，研究改进措施，以实现质量持续改进。
