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1、个人中小客车增量指标申请表（高层次人才、人才绿卡持有人、视同缴纳医保人员） 编号：申请人姓名：性别：口男女出生日期：年月日申请类型：普通车节能车竞价申请驾照时使用的证件类型：居民身份证军官证 士兵证军官离退休证港澳居民来往内地通行证护照（华侨及外国人员勾选此项） 机动车驾驶证证号： 准驾车型（可多选）港澳居民身份证口台湾居民来往大陆通行证（台湾居民勾选此项）是否本地驾照:机动车驾驶证档案编号： A1、口 A2、口 A3、口 B1、口 B2、口 C1、口 C2、口 C3、口 C4、口 C5、 D、口 E、口 F、口 M、口 N、口 P是 否本人名下没有在本市登记中小客车或名下中小客车在本市均登记
2、为强制注销: 名下没有持有有效的中小客车指标或不具有更新指标申领资格：2年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为： 中小客车是否为盗抢状态：口是被盗抢状态车辆牌号：高层次人才是否已取得市高层次人才工作管理部门有效证明：市人才绿卡持有人是否持有广州市人才绿卡：口是享受本市公医居民是否取得单位出具的工作及享受公医情况证明： 是已缴医保离退休居民是否取得本市职工社会医疗保险缴费年限或缴费情况证明：申请人类型：（请根据实际情况选择一种身份勾选）是联系方式：工作单位：手机号码： *联系地址：单位地址：固定电话：电子邮箱：.邮编：（请根据实际情况，从 1-4选项中勾选）：1. 持有效广东省居住
3、证的非本市籍人员身份证号码：一.-是澳门港澳居民身份证号码:2. 港澳居民：地区： 香港 港澳居民来往内地通行证号码：第一联中小客车指标调控服务中心留存证件签发日期:月 日证件有效日期:英文姓:（选填）英文名:（选填）3. 台湾居民：台湾居民身份证号码： 台湾居民来往大陆通行证号码： 证件签发日期： 年月日证件有效日期： 年月4. 华侨及外国人员：护照号码： 签证类型：访问签证居留许可外国人永久居留证一次有效来往大陆签证多次有效来往大陆签证证件签发日期:证件有效日期:申请方式：口本人申请 口代理人申请代理人证件类型:代理人证件号:申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。申请人知悉提
4、供虚假信息、材料的，将被取消申请资格，收回已取得指标，且3年内不得再提出申请，并承担相应的法律责任。申请人签字:代理人签字:申请人姓名：性别：口男女出生日期：年月日申请类型：普通车节能车竞价申请驾照时使用的证件类型：居民身份证军官证 士兵证军官离退休证港澳居民来往内地通行证护照（华侨及外国人员勾选此项） 机动车驾驶证证号： 准驾车型（可多选）港澳居民身份证口台湾居民来往大陆通行证（台湾居民勾选此项）个人中小客车增量指标申请表（高层次人才、人才绿卡持有人、视同缴纳医保人员） 编号：机动车驾驶证档案编号： A1、口 A2、口 A3、口 B1、口 B2、口 C1、口 C2、口 C3、口 C4、口 C
5、5、 D、口 E、口 F、口 M、口 N、口 P是否本地驾照:是 否本人名下没有在本市登记中小客车或名下中小客车在本市均登记为强制注销: 名下没有持有有效的中小客车指标或不具有更新指标申领资格：2年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为：中小客车是否为盗抢状态：口是被盗抢状态车辆牌号：申请人类型：（请根据实际情况选择一种身份勾选）高层次人才是否已取得市高层次人才工作管理部门有效证明：市人才绿卡持有人是否持有广州市人才绿卡：口是享受本市公医居民是否取得单位出具的工作及享受公医情况证明： 是已缴医保离退休居民是否取得本市职工社会医疗保险缴费年限或缴费情况证明：是联系方式：工作单位：手机
6、号码： *联系地址：单位地址：固定电话：电子邮箱：.邮编：（请根据实际情况，从 1-4选项中勾选）：1. 持有效广东省居住证的非本市籍人员身份证号码：一.-是澳门港澳居民身份证号码:申请人留2. 港澳居民：地区： 香港 港澳居民来往内地通行证号码：证件签发日期:月 日证件有效日期:英文姓:（选填）英文名:（选填）3. 台湾居民：台湾居民身份证号码： 台湾居民来往大陆通行证号码： 证件签发日期： 年月日证件有效日期： 年月4. 华侨及外国人员：护照号码： 签证类型：访问签证居留许可外国人永久居留证一次有效来往大陆签证多次有效来往大陆签证证件签发日期:证件有效日期:申请方式：口本人申请 口代理人申请代理人证件类型:代理人证件号:申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。申请人知悉提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格，收回已取得指标，且3年内不得再提出申请，并承担相应的法律责任。申请人签字:代理人签字:
