《楚州医院检验科三级医院复审资料目录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《楚州医院检验科三级医院复审资料目录（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、十六、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.16.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.16.1.1 临床检验项目满足临床需要。 C-1.按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。C-1淮安市楚州医院检验科组织结构图C-2.开展检验项目满足临床需要。 C-2见淮安市楚州医院检验科诊疗目录(单独文件夹)C-3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。C-3检验项目的临床意义（见临床医生手册）C-4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 C-4见
2、临床医生手册及诊疗目录（单独文件夹）C-5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的“委托服务协议”，有质量保证条款。 C-5迪安医学检测中心有限公司简介(协议书见诊疗目录文件夹)B-1.每年都有为临床推出新项目录。 B-1楚州医院检验科近三年来开展的新项目目录B-2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持B-2见微生物鉴定和药敏报告A-1.以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 A-1见每季度楚州医院感染监控信息报告手册A-2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改
3、进，确保检验项目满足临床需求。 A-2见4.16.6检验医师活动记录本及参加临床交流登记簿4.16.1.2 能提供 24 小时急诊检验服务。C-1.能提供24小时7天检验服务。 C-1急诊检验制度及门急诊检验室排班表C-2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 C-2见4.16.6检验医师活动记录表C-3.明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。 C-3急诊检验制度B-1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 B-1急诊项目目录B-2.急诊检验项目在规定时间内报告。 B-2淮安市楚
4、州医院检验结果报告时限（TAT）一览表A-1.开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的急诊测定，满足临床危急情况下诊疗需求。 A-1淮安市楚州医院检验急诊检验项目表A-2临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 A-2检验科临床满意度调查总结4.16.1.3 实施危急值报告制度。C-1.有危急值报告制度与报告流程。 C-1临床危急值报告制度及报告程序C-2.根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 C-2危急值项目列表和范围B-1检验人员熟悉危急值报告项目和范围。B-1检验科工作人员危急值报告项目和范围的培训记录A-1有完整的危急值报告登记资料。 A-1见生化室及门急诊危急值报告登记本4.1
5、6.1.4 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 C-1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 C-1临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书C-2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 C-2仪器、试剂三证资料表（三证见单独文件夹）C-3.检验收费经过物价部门核准。 C-3检验项目物价部门价格调查表C-4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。C-4临床基因诊断试验上岗证及江苏省H7N9分子检测专项培训班会议纪要分子生物学开展项目目录C-5.相关人员知晓履职要求。 C-5职责授权书B-1.职能部门定
6、期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 B-1职能部门对项目仪器试剂管理督查表B-2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 B-2部分项目的方法学验证A-1.仪器、试剂三证均在有效期内。A-1仪器、试剂三证资料表（三证见单独文件夹）A-2.项目收费规范，无违规收费。 A-2检验科2013-2014年价格管理检查情况报告4.16.1.5 有新项目审批及实施流程。 C-1.有新项目审批及实施流程。 C-2.新项目开展应至少包括以下几个步骤: C-1新项目审批及实施流程C-2.新项目开展应至少包括以
7、下几个步骤: （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。新项目的开展前搜集的资料（2）征求相关临床科室专家意见。 新项目开展申请表（3）评估新项目开展的意义。 新项目开展申请表（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 新项目开展申请表（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。新项目开展申请表（三证见单独文件夹）（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 新项目开展申请表B-1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设臵合理性的意见，改进项目管理。 B-1临床意见与建议反馈表B-2.有职能部门监管记录B-2职能部门监管记录A-1.新项目开展符合规范，审批资料完整，
8、为提高诊疗质量提供支持。A-1新项目开展申请表(各部门签字)4.16.2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 4.16.2.1 有实验室安全管理制度和流程。 C-1.检验科主任为实验室安全第一责任人。C-1实验室安全第一责任人授权书C-2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 C-2实验室安全管理制度和流程实验室人员准入制度C-3.保存完整的安全记录。C-3检验科安全记录表与持续改进C-4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 C-4安全制度与流程管理培训记录B-1各实验室设臵安全员，负责各个场所
9、的安全。B-1实验室安全员名单及职责B-2保存完整的各项安全相关活动记录。 B-2安全活动记录表A-1严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。A-1实验室安全制度与流程管理考核记录4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 C-1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。 C-1检验科实验室生物安全分区示意图C-2.合理设计工作流程以避免交叉污染。 C-2检验科标本流程B-1.严格按照生物安全要求进出分子生物学实验室、HIV初筛实验室。B-1实验室人员流程及污物流程图B-2.有职能部门监督检查。 B-2
10、主管部门对分子生物学实验室安全规定监督检查记录表A-1.结核检测实验室应至少达到 P2实验室标准。 A-2.无违规情况。A-1、A-2无4.16.2.3 实验室配臵充分的安全防护设施。 C-1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。 C-1检验科各级工作人员个人防护规章制度C-2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。 C-2洗眼器和其他急救设施及耗材维护记录表C-3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。 C-3设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等作出充分警示(各实验室具体图标)C-4.如
11、开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 C-4无C-5.对相关人员进行培训。 C-5检验科工作人员防火防爆、化学安全培训记录B-1.根据实验等级设置个人防护，能执行。 B-1 个人防护设备及设施见各实验室B-2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。 B-2见检验室及门急诊出口处专用手部消毒设备B-3.各种设施定期维护，保障正常。B-3医疗设备使用情况定期监管表A-1实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 A-1实验室工作人员健康档案见个人档案袋4.16.2.4 有消防安全保障。 C-1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。C-1检验
12、科易燃、易爆物品的储存使用制度C-2.设置专门的储藏室、储藏柜。C-2见分子生物室储藏柜C-3.指定专门人员负责实验室的消防安全。 C-3实验室消防安全授权书C-4.定期检查灭火器的有效期。 C-4检验科消防安全检查记录表C-5.保持安全通道畅通。 C-5检验科消防安全检查记录表B-1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 B-1定期检查各种电器、电路是否存在安全隐患B-2.对消防安全检查发现的问题，及时整改。B-2检验科消防安全检查记录表A-1有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 A-1易燃、易爆物品工作人员消防安全培训记录4.16.2.5 实验室制订各种传染病职
13、业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。C-1制订各种传染病职业暴露后应急预案。C-1各种传染病执业暴露应急预案及流程C-2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。C-2各种传染病执业暴露应急预案及流程B-1对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。B-1工作人员职业暴露培训及演练记录A-1有职业暴露处臵登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。A-1检验科执业暴露处置登记及随访记录表职业暴露总结及改进方案4.16.2.6 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。C-1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。 C-1检验科
14、消毒措施C-2.定期监控各种消毒用品的有效性。 C-2有效氯浓度测试卡记录（各室留存）C-3.有标本溢洒处理流程。C-3标本溢洒处理流程C-4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 C-4检验科消毒办法与消毒用品知识检验科消毒办法与消毒用品培训记录B-1.保留各种消毒记录，记录完整。 B-1各种消毒记录各室留存B-2.定期对消毒用品的有效性进行监测。B-2消毒记录及对消毒用品有效性监测（各室留存）B-3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 B-3职能部门督查表A-1分析监测结果，改进消毒管理。 A-1监测高压锅高压灭菌效果的持续改进4.16.2.7 实验室废弃物、废水的处置符合要求。 C-1依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 C-1检验科废弃物、废水处理流程和记录（记录各室留存）B-1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。B-1检验科废弃物、废水处理授权书废弃物、废水自查整改表B-2.职能部门有监管记录，有改进措施。 B-2职能部门督查表A-1实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 A-1淮安市淮安区环境监测站检测报告4.16.2.8 实验室应建立微
