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1、生殖道沙眼衣原体感染诊治进展四川省人民医院 林昭春一、概述 生殖道沙眼衣原体感染是一种以衣原体为致病菌的泌尿生殖道系统感染，主要通过性接触传染，临床经过隐匿，迁延病情轻危而且常发生上生殖道感染。 泌尿道的沙眼衣原体（ CT ）的致病型的主要为 D-K 型。沙眼衣原体经过泌尿道柱状上皮进入单核巨噬细胞进行增殖，并借此免疫逃逸，同时产生细胞毒反应、变态反应以及炎症反应而致病。 衣原体对热敏感，在 56 60 可以存活 5 10 分钟，但是在 70 可以存活达数年之久，常用消毒剂（比如 0.1 甲醛液、 0.5 石炭酸以及 75 乙醇等）均可将其杀死。 二、临床表现 生殖道衣原体感染多发生在性活跃人
2、群，主要经性接触感染，男性和女性均可发生。新生儿可经产道分娩时感染，该病的潜伏期为 1 5 周，平均 2 4 周，女性 70% 没有症状，而男性也有 50% 没有症状。 （一）男性特有的感染 1. 男性尿道炎 该病的症状较淋病轻。常见症状为尿道刺痒、刺痛或烧灼感，少数可能有尿频或者尿痛；尿道有黏液性或黏液脓性分泌物。晨起尿道口常见到有少量黏液性分泌物或者痂膜。我们称作尿道糊口。 2. 上行感染 一般未经治疗的尿道炎常上行感染引起并发症，常见的有： （ 1 ）附睾炎 该病多为急性，单侧发生，表现为单侧阴囊红、肿、热、疼，触诊可扪及附睾肿大，发硬并伴明显触痛，输精管增粗。严重时可见阴囊皮肤潮红以及
3、水肿，累及睾丸时可出现疼痛或者触痛。 （ 2 ）前列腺炎 表现为会阴钝痛、阴茎痛、或患者无症状；可有会阴部坠胀和性功能障碍。指检有前列腺肿大、结节以及压痛。多数患者为亚急性或慢性前列腺炎，部分可没有症状，急性期可有尿路梗阻的症状。 （ 3 ） Reiter 综合征 表现为尿道炎、结膜炎以及关节炎三联征；同时皮肤上也可以产生相应的表现，皮损主要表现为蛎壳状银屑病，也可出现口腔及生殖器黏膜的损害，表现为上腭、舌以及口腔黏膜溃疡，或伴较多的分泌物。 （ 4 ）男性不育 目前有关男性感染沙眼衣原体后是否降低生育能力的问题，仍存在相互矛盾的证据。有学者认为男性生殖道感染沙眼衣原体后可以通过影响精子质量，
4、进而影响卵子受精；也有学者持相反观点，认为男性感染沙眼衣原体后并不影响精子的功能，不会直接导致不育，而主要是通过性生活将病原体传播给女性，引起后者发病。未来研究应当评估男性生殖道沙眼衣原体感染后精子中脂多糖含量并分析其与精子质量的关系，包括精子囊泡的功能和抗氧化能力，为治疗不育男性患者提供新的方法。 （二）女性特有的感染 1. 女性黏液性宫颈炎 表现为白带增多，体检时可见宫颈水肿、糜烂等。近半数以上患者无症状。上行感染可引起输卵管炎、子宫内膜炎、宫外孕、不育症，甚至肝周围炎。仅 25% 女性病人出现尿道炎，表现为尿道口充血、尿频，甚至排尿困难等泌尿系症状；沙眼衣原体可由口 - 生殖器接触导致咽
5、部感染；还可引起前庭大腺炎。 2. 女性尿道炎 患者可有尿道灼热或尿频以及排尿困难的症状，查体可以见到尿道口充血，挤压时常有分泌物溢出，可以同时合并子宫颈炎。 3. 盆腔炎 部分患者由于不适当治疗或者未经治疗，感染可以上行引起盆腔炎。主要为急性输卵管炎，也可表现为子宫内膜炎。慢性迁延者可表现为下腹隐痛，不孕及异位妊娠。 4. 女性不育 沙眼衣原体对女性的生殖功能影响较大，各方面流行病学资料直接或间接证据均表明沙眼衣原体感染与女性不孕，尤其是输卵管性不孕关系密切。目前更倾向于沙眼衣原体感染可以引起输卵管免疫病理学改变。沙眼衣原体感染后可诱导机体产生衣原体热休克蛋白，抗体，这种蛋白可与人体自身的热
6、休克蛋白 60 产生交叉反应，诱导自身免疫反应，从而导致长期损害。因此衣原体热休克蛋白 60 被认为是导致女性不孕的免疫病理发生的关键因素之一。 （三）男性和女性共有的感染 除了以上男性和女性特有的感染外，还有一些特发性感染男女性可以共有。 1. 直肠炎 常发生于男男同性恋者。一般无明显症状，病情严重者可有直肠疼痛、腹泻及黏液血便。 2. 眼结膜炎 少数患者可因自身接种引发沙眼衣原体结膜炎，出现结膜充血以及滤泡，并可伴脓性分泌物。 3. 无症状感染 较多的患者感染沙眼衣原体后多无特异性临床表现，常表现为无症状或亚临床症状，故患者常能携带病原很长时间而不能被诊断。这些感染者是重要的传染源并可能最
7、终导致严重的晚期并发症。 （四）婴幼儿感染 新生儿可以经母亲阴道分娩时感染沙眼衣原体引起结膜炎或者肺炎。 三、实验室检查 沙眼衣原体可以通过抗原检测、细胞培养以及核酸检测等方法进行实验室检查。 沙眼衣原体感染的标本采集男性主要通过尿道试纸、尿沉渣及前列腺液获得监测标本，而女性主要通过宫颈试纸获得标本。 （一）检测方法 1. 直接镜检 沙眼衣原体寄生于泌尿生殖道柱状上皮细胞内，可以通过姬姆萨染色、碘染或者 PAS 染色直接镜检细胞内的沙眼衣原体包涵体。但是由于泌尿生殖道中完整的上皮细胞较少，而且包涵体脆性较大，导致该方法敏感性太低，极易漏检。该方法目前只适用于新生儿眼结膜刮片的检查。 2. 培养
8、法 由于沙眼衣原体只有在活的细胞中才能增殖。细胞培养分离被认为是诊断生殖道沙眼衣原体感染的 “ 金标准 ” ，其特异性几乎是 100% 。常用经放线菌酮或 X 线处理的单层 McCoy 细胞和 HeLa 细胞进行培养后显色确诊。用 McCoy 细胞分离沙眼衣原体的方法是诊断沙眼衣原体感染的金标准，但是该方法条件要求高，周期也比较长，因而有学者采用免疫过氧化物染色和原位杂交检测技术从培养阴性的患者中查出 CT 的成分，这样也说明由于 CT 培养要求条件高，培养阴性并不能说明不存在感染，该方法用于临床检测操作起来较为困难。 3. 抗原检测 接下来是抗原检测：常采用直接免疫荧光法、酶联免疫吸附试验也
9、就是 ELISA 法或者免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原。 4. 抗体检测 常利用间接血凝试验、补体结合试验等方法检查相应抗体作为疾病诊断的依据。但是血清学试验对诊断无并发症的泌尿生殖道感染价值不大，根据其结果一般不好区分是现症感染还是既往感染。只有在性病性淋巴肉芽肿和沙眼衣原体附睾炎、输卵管炎时血清抗体水平明显升高时，检测血清抗体水平才有助于诊断。 5. 核酸扩增试验 用多聚酶链扩增技术（ PCR ）诊断生殖道沙眼衣原体感染的敏感性很高，对细胞培养阴性的患者也能检测，特异性可达到 99 100% 。但是如果病原的部分 DNA 残留污染也可造成结果的假阳性，相反如果标本中存在有 Taq 酶抑制物
10、则可使结果假阴性。目前美国 FDA 已经批准将 PCR 、以及另外两种核酸检测技术 LCR 和 TMA 用于检测生殖道沙眼衣原体感染。 四、诊断和鉴别诊断 生殖道沙眼衣原体感染主要根据病史（包括性接触史、配偶感染史等）、典型的临床表现（男性以尿道炎为主，女性以宫颈炎为主）以及实验室检查结果进行诊断。 生殖道沙眼衣原体感染需要与多种疾病进行鉴别诊断： 1. 沙眼衣原体、尿道炎应与淋球菌及其他病原体引起的尿道炎相鉴别。 2. 沙眼衣原体性附睾炎应与淋球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等引起的附睾炎和睾丸扭转等鉴别。 3. 沙眼衣原体性直肠炎应与淋球菌、肠道杆菌、原虫及病毒等引起的直肠炎相鉴别。 4.
11、沙眼衣原体子宫颈炎需要与淋球菌性子宫颈炎相鉴别。 5. 新生儿沙眼衣原体感染性结膜炎需要与淋球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌引起的结膜炎相鉴别。 6. 新生儿沙眼衣原体性肺炎需要与病毒，包括呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒以及流感病毒等引起的病毒性肺炎、以及链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、流感杆菌、肺炎球菌引起的细菌性肺炎相鉴别。 五、治疗 推荐的治疗方案可以参照中国疾病预防控制中心性病控制中心 2006 年颁布的性传播疾病临床诊疗指南的方案进行，阿奇霉素联合多西环素治疗的生物学治愈率超过 95% 。利福平联合阿奇霉素治疗目前还无耐药发生，而且可较早抑制 rRNA 合成酶的
12、活性。 （一）治疗后随访 阿奇霉素或者多西环素治疗完成后如有下列情况时可以考虑作微生物学随访： 1. 症状持续存在； 2. 怀疑再感染； 3. 怀疑未依从治疗； 4. 无症状感染； 5. 红霉素治疗后。 判愈试验的时间：抗原检测试验为疗程结束后的 2 周；核酸扩增试验为疗程结束后的 3 4 周。对于女性患者，建议在治疗后 3 4 个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发生。 （二）性伴的处理 在患者出现症状或者确诊前的 2 个月内的所有性伴均应接受检查和治疗。患者以及其性伴在完成疗程前（单剂量方案治疗后的 7 天内，或 7 10 天治疗方案完成前）应避免性行为。 （三）判愈标准 治愈的标准是患者的自觉症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣无白细胞，细胞图片也没有见到衣原体。在判断治愈时，一般可以不作病原微生物培养。
