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1、多发性创伤上海交通大学附属第六人民医院王荣升一、引言随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展，而滞后的交通管理，道路的扩展和社会治安不佳，均能导致创伤发生率上升。按西太平洋世界卫生组织的统计，世界上每50s内就有一人死于车轮下。我国创伤发生率在1957年是第七位。到1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。在我国每年 约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50% ；早期死亡的占30%;后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭。因此多发伤尤其是车 祸伤已经成为社会一大公害。二、定义在同一致病因素下，使两个或两个以上
2、解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的或合 并休克。因此，凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发性创伤。颅脑外伤：颅骨骨折、颅内血肿、 脑挫伤或裂伤、领面部骨折颈部损伤：大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、心、 肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤腹部损伤：腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿脊柱 骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤 泌尿、生殖系损伤：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。三、多发性创伤的临床特点1、多发性创伤的发生率高从我国死亡顺因来看，1957年创伤占第9位，至U 1975年上升到第7位，1995年仅次
3、于心脑血管疾病 和肿瘤的死亡占第四位，20世纪90年代初，世界上每年就有 70万人丧生车轮下，在美国 34岁以下人群 创伤死亡占首位。2、 发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年，18-60岁的约占75%o3、 多发性创伤病情复杂，容易漏诊，其原因（I）未能按多发伤处理程序重点进行（2）多发伤者伤后 有意识障碍（3）接诊的临床医师专业知识的局限性（ 4）被表面的或易于观察到的伤情所左右（ 5）只知局 部受伤，而不知局部所引起的并发症（ 6）闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征。4、多发性创伤处理复杂，常易顾此失彼。如颅脑外伤可有血压升高，在伴有内脏损伤时，可出现血压 下降，此
4、时严密观察伤情，仔细进行检查尤为重要。5、 受伤脏器对机体的打击不是简单的1+ 1 =2的影响，而是严重影响全身状况，甚至危及生命。6、多发性创伤并发症多，死亡率高。7、涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。四、多发性创伤的病理生理改变1、机体处于应激状态多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。（1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。（2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长 激素分泌增加，促进
5、了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加，蛋白分解减少。（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。（4）&内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。2、机体呈高代谢率高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现 负氮平衡。五、多发伤的诊断1、迅速判断有无威胁生命的征象（ 1）休克：常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、 血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降、在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、 四肢长骨骨折等。（ 2 ）呼吸困难：头、
6、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。（ 3 ）意识障碍：常由于颅脑外伤所致。脑震荡：意识丧失数 s 至半小时，继而清醒（进行性健忘），有头疼头晕、恶心、反应迟钝等。 脑挫裂伤：昏迷时间长、昏迷程度深浅不一、可有肢体偏瘫、失语、出现病理反射和生命体征的改变。脑 疝：昏迷加重、呼吸、心率变慢、血压增高（二慢一高）、但是意识障碍伴有休克者，首先应考虑 颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。2、病史的采集1）受伤机制：它能有利于发现一些“隐蔽 ”部位的创伤，例如高空坠落者，必须要了解跟骨、踝部、 胸部和脊拄的损伤。如为闻车所致的驾驶员有可能导致脸部、胸
7、部、膝部的受伤。(2) 有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存在。 持续昏迷的有脑挫裂伤可能。(3) 使用药物史：3、全身系统检查或CRASH PLAN反复检查系统检查一般情况：意识状况、呼吸、脉搏、血压、体位、皮色、皮温等头部：摸头皮、头颅骨(血肿、骨擦音)耳鼻有无出血、脑脊液眼球活动及瞳孔大小的改变口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿等脸面部的骨折颈部：活动受限、压痛，以及动静脉情况胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、呼吸音等腹部：腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛脊柱骨盆：棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛、骨盆分离挤压试
8、验阳性四肢：四肢疼痛、肿胀、畸形CRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，容易在严重多发性创 伤的急救中被采纳。C (circulation)R (respiration)A (abdomen) S (spine) H (head)P (pelvis)L (limb)A (arterio)N ( nerve)4、必要的特殊检查各种穿刺术、B超、CT、血管造影、内镜检查等。5、主要器官系统损伤的诊断（1）颅脑损伤多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占2/33/4，休克发生率高达 26% 68%，单纯颅脑损伤伴休克的占 2% 3%。1）必须仔细分析病史、受伤机制、伤
9、后意识及瞳孔变化。伤后意识变化：伤后有持续昏迷史，应考虑脑挫裂伤可能。有昏迷后清醒再昏迷者，应疑有颅内血肿存在。伤后有昏迷以后转为清醒的，脑震荡诊断可成立。临床上常用Glasgow意识障碍程度量表来判定程度和预后，量分最高为15分，最低分3分，分数越高意识状态越好。（见表一）瞳孔大小变化：双侧瞳孔缩小的应该考虑中、延脑损伤。单侧瞳孔大，提示同侧有硬膜下、外血肿。 椎体束征存在（失语、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内血肿。 去大脑强直：脑干损伤。2）有下列情况者应疑有多发伤存在：颅脑外伤出现休克，尤其在外伤后 6h 再逐渐出现休克，都应怀疑多发伤的存在。 肢体出现肿胀、畸形、
10、假关节、骨擦音及功能障碍。急性颅脑损伤可有短暂呼吸变慢， 如有持续呼吸时间延长， 出现呼吸窘迫或呼吸困难时应考虑有胸腔 脏器或呼吸器官的损伤。伤后很快出现腹部膨胀，腹部肌肉紧张或伴有呼吸困难此时应疑有腹内脏器出血可能。 颅脑损伤后，同时有四肢运动功能障碍，则要考虑脊柱或脊髓损伤可能。3）颅脑外伤的预后判断：意识障碍程度:CCS小于4分预后不良，大于8分预后良好。（见表1）颅内压：大于 60mmHg（ 8KPa）预后不良，21-44mmHg（ 2.8-5.33）治疗率下降 1/4,小于 20mmHg（ 2.67KPa） 预后良好。损伤部位脑干（桥、延脑）预后最差，死亡率大于90% ；中、桥脑较前
11、稍好，死亡率在 90%上下：中脑部位的死亡率在 60%上下。颅内血肿范围年龄多发血肿、双侧血肿、脑内外者，预后差。年龄老年人预后差。(Gbs凹w Coma Scale GCS)计分运动反应计分4回舂正S摄巒附动作63452乱说乱动34不1只笈音23不I2不童运动1炖离为培分 象低为J分分值葡审和状条M小于4井条寤不盧于妞JB良好（2）胸部损伤的诊断多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%，而因胸部损伤而死亡的占创伤的1/4，其中2/3是到医院以前就死亡，单纯胸部损伤的死亡率为4% -8%,胸部损伤合并单脏器损伤的死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为 35%。胸部损伤的
12、特点是容易发生呼吸和循环功能的障碍，体征明显，容易被发现。胸部损伤的诊断主要依靠物理学检查结合其他检查。1）症状与体征胸部外伤史胸 痛：胸部挫伤、骨折呼吸困难：气道梗阻、血气胸、连枷胸、肺挫伤致低氧血症休 克：胸内出血、肺实质出血、肋间血管出血造成低血容量的症状与体症心泵衰竭：胸部损伤、穿透伤、瓣膜破裂2）体格检查视诊：注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈朴动， 小伤口可能有张力性气胸。触诊：创伤局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下气肿捻发音同时，如发生在颈部皮下 的，应高度怀疑食道破裂可能。叩诊、听诊：可以判明有无肺萎缩、血气胸等。3）辅助
13、检查胸腔穿刺：迅速、简单、可靠、用于血气胸的诊断。胸片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，X线检查可诊断胸部骨折、血气胸、肺萎缩、气管纵膈 移位及膈肌破裂等。胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接受。CT 和 B 超：无创、敏感、正确、可动态观察。（3）腹部损伤的诊断多发伤中的腹部损伤发生率约占 29%63。9%。诊断较单纯的腹部损伤困难，尤其在有颅脑损伤时诊 断更为困难，随着医学影像诊断技术的发展，对腹部损伤的伤情的判定，有较为确切的评估，加上重症监 护技术的应用和发展，使腹部损伤的诊治有明显观念上的转变，改变了传统上的一些诊治方案，如实质性 脏器损伤可观察一段时间后再决定
14、是否手术，并非一确立诊断就必须手术，而伤情严重的伤员先控制损伤 后再行确定性的治疗等。1）腹部损伤的特点闭合性腹部损伤以实质性脏器损伤为主。MODS ，后果严重，死亡率高伤情变化快，易发生重度失血性休克、感染、肾衰、呼衰和腹内脏器损伤常合并二处或二处以上器官损伤。易遗留腹内损伤脏器的诊断。2）腹部损伤的诊断 受伤史：获知确切的致伤原因、致伤部位、致伤方式和伤后表现，有助于正确诊断。体格检查：应包括意识、神志、皮肤、血压、脉搏、呼吸等来了解有无内出血和休克等情况的 存在，认真仔细的腹部视、触、叩、听检查是发现腹部损伤的重要的措施。腹部损伤的实验室检查腹腔穿刺：快速、有效、正确率高腹腔灌洗：用于创
15、伤早期的小量出血B 型超声检查：是一种敏感、正确、特异、并可行动态观察的检查手段腹部 CT 检查：能正确判断伤情和出血量，可行动态观察 腹腔镜检查：可用于检查、诊断、治疗，但需麻醉和制造气腹，在血液动力学不稳情况下， 有加重伤情之忧，慎用血管造影和栓塞：能正确判断出血部位，同时也可行出血的治疗 剖腹探查：判断正确、诊治结合、措施得力、有加重伤情之忧（4）多发伤中骨盆骨折的诊断 多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占 40% 60%。骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛，会阴部可见瘀10.斑、血肿、撕脱伤、阴道出血常伴腹腔 内脏的损伤，如膀胱、直肠、阴道、尿道等，骨盆骨折。诊断依靠X线检查。（5）多发伤中四肢骨折的诊断多发伤中四肢骨折是最多见的合并伤，约占60% 90% ，四肢骨折大多有明显的临床症状和体征，如伤肢的功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等
