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选址报告龙湾区卫生局： 本人符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及龙湾区医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称： 徐氏口腔门诊部 拟设置医疗机构地点： 龙湾区龙腾路*号 一、机构选址的依据： 医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及龙湾区医疗机构设置条件的要求，符合龙湾区区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址500米内无国有医院和口腔门诊，本门诊部设置后可为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的口腔全科诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系： 相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积： 建筑面积180平方米，使用面积150平方米，可满足开展口腔全科诊疗工作的需要。 报告单位 ：徐氏口腔门诊部报告人 ： 徐* 报告日期：2012 年11月25日
