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1、小儿腹泻诊疗常规根据病史、体格检查和大便性状易于作出临床诊断。按照腹泻的病期和症状的轻重，作 出分期、分型；并判断有无脱水及脱水的程度与性质、酸中毒和电解质紊乱，注意寻找病因， 如喂养不当、肠道内外感染等。（一）诊断依据1. 大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。2. 大便次数比平时增多。（二）根据病程分为1. 急性腹泻-病程在2周以内。2. 迁延性腹泻-病程在2周至2个月。3. 慢性腹泻-病程在2个月以上。（三）根据病情分为1.轻型无脱水、无中毒症状。2.中型轻至中度脱水或有轻度中毒症状。3.重型重度脱水或有明显中毒症状。（四）病因学诊断1. 感染性腹泻（1）急性肠炎可根据大便性状
2、、粪便镜检、流行季节及发病年龄估计最可能的病原，以 作为用药的参考。流行性腹泻水样便多为轮状病毒或产毒性细菌感染，尤其是2岁以下婴幼儿，发生在秋 冬季节，以轮状病毒肠炎可能性较大；发生在夏季，以ETEC肠炎可能性大。如粪便为粘液或脓血便，应考虑侵袭性细菌感染，如EIEC肠炎、空肠弯曲菌肠炎或 沙门菌肠炎等。（2）有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查。大便镜检有较多白细胞者可做大便细菌培养；疑为病毒性肠炎者可取急性期（发病3天以内）大便滤液或离心上清液染色后用电镜或 免疫电镜检查；还可用免疫学的方法（如ELISA，固相放射免疫法等）检测粪便中病毒抗原， 血清中特异性抗体。病毒RNA凝
3、胶电泳，可直接从粪便中提取RNA，按特征性RNA图谱进行轮状病毒电 泳分型，有长型和短型之分。各种病原肠道感染患者的血清学检查虽对临床帮助不大，但对流行病学调查和回顾性诊 断颇有意义。病原明确后可按病原学进行诊断，如致病性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒 肠炎等。（3）流行性腹泻多发生于产科的新生儿室，系消化道感染致病性大肠杆菌或病毒所致。 传染性强，易暴发流行。患儿每天排便十余次，呈黄水样便，渐变绿色且酸臭，无黏液或脓 血，容易发生脱水及酸中毒。应该及时隔离、纠正脱水和酸中毒，细菌性感染者应选用有效 的药物做针对性治疗。（4）外感腹泻又称胃肠性感冒。冬季因受风寒，夏季因受暑湿都可使小儿
4、发生胃肠功能 紊乱，胃肠道蠕动增快而引起腹泻。外感风寒所致腹泻以鼻塞、流涕、发热、恶寒、咳嗽等 上呼吸道感染症状，伴大便次数多而清稀为其特点，在治疗外感的同时，可以适当服用收敛 止泻药。治外感风寒可选用甘和茶、神曲茶等，治外感暑湿可选用藿香正气水、六一散等。2. 非感染性腹泻根据病史、症状及检查分析可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻等。学步婴儿腹泻多见于6个月到3岁的婴幼儿，因忌油而引起腹泻。大便每日34次， 少数病儿每日可达10余次。一般上午次数比下午多，尤其早晨必有一次，其大便量多且干， 以后几次大便或稀薄或黏稠。除大便次数增多，其他无异常。这种腹泻为自限性疾病，只要 调整食谱，不
5、需特殊治疗也会好。惊吓性腹泻婴儿因神经系统发育不健全，受惊后容易造成消化系统的功能紊乱而腹泻。 以患儿惊惧不安、睡中容易惊醒为该病的特点。其便稀如水，一日数次，黄色无味，一般无 须特殊治疗，饮食起居多加注意即可。饥饿性腹泻小儿因进食过少，饥饿状态下肠道蠕动增加，肠道消化液增多，于是形成 腹泻。其特点是排便次数多而量少，为黄绿色或棕色黏液便，便中主要成分为无气味的肠消 化液。对此类腹泻治疗不要操之过急，应适当给予消化酶（如胃蛋白酶、胰蛋白酶）及多种 维生素以增强体质，改善胃肠功能。蛔虫性腹泻蛔虫分泌的毒素或死亡虫体崩解产物刺激肠壁，使肠蠕动增强或肠黏膜水 肿所引起。多发生于25岁小儿，每日稀泻2
6、4次，多为水样或不消化的食物残渣，伴阵 发生脐周轻度疼痛，做大便镜检可见蛔虫卵。治疗原则为驱蛔止泻，蛔除泻自止。碳水化合物消化不良又称发酵性消化不良。为进食淀粉、糖类食品过多而引起。粪便 量多成堆状或糊状，伴有很多泡沫，有酸臭味，颜色黄绿，一日数次，并且多伴有腹胀、肛 门排气多等现象。患儿应少吃糖，多饮水，以减轻肠道负担。同时可选服食母生、胰淀粉酶、 多酶片，或用谷麦芽煎水喝，以助消化，一般在12天内即可恢复。蛋白质消化不良又称*性消化不良。由于过量摄入鸡蛋、鱼、肉等动物蛋白质所致。 大便次数不多，呈黄褐色稀水便，有奇特的臭鸡蛋气味，或伴有腹胀、恶心、呕吐，患儿必 须控制动物蛋白质的摄入，多吃
7、蔬菜及菜汤，同时吃些山楂片，或将鸡内金焙干研末吞服， 还可服用胃蛋白酶、多酶片等助消化的药物。脂肪消化不良又称脂肪泻过食油类食物所致。大便次数不多，颜色灰白，形状稀如粥， 带泡沫，含有较多的奶瓣，甚至外观呈油乳糜状，粘在手上有油腻之感。患儿必须吃得清淡， 或喝点炒米茶（大米炒黄后煮成米汤），以帮助脂肪的消化与吸收。倘若因母乳喂养引起的 腹泻，而小儿生长发育并未受到影响，则喂乳可照常，待宝宝添加辅食后腹泻会自然好转。（五）脱水的评估根据临床表现、血液电解质及二氧化碳结合力测定，判断脱水程度、性质、电解质紊乱 及酸中毒的情况。临床表现1. 胃肠道症状 轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次
8、或10余次，呈黄色 或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹泻患儿常有呕吐， 严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达10余次至数10次，每次量较多，呈蛋花汤或水 样，可有少量黏液。侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌引起者大便呈脓血样；出血性大肠埃希 菌引起者大便可由水样转为血性。2. 全身中毒症状轻型腹泻患儿偶有低热，中、重型腹泻患儿有发热、精神萎靡或烦躁 不安、意识朦胧甚至昏迷等。3. 水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现（1）脱水 主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤 弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脱水程度分为轻、中、重三种。由于水和电解质丢
9、 失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。等渗脱水为一般脱水表现，临床最为多见；低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥；高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、 高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等。（2）代谢性酸中毒腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足， 体内脂肪氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆 积；肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。故中、重度脱水有不同程度的酸 中毒。临床将酸中毒分为轻、中、重三种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中、重度酸 中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、
10、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。（3）低钾血症呕吐、腹泻时大量丢失钾；进食减少，钾摄入不足；肾脏的保钾功能 比保钠差。故腹泻时患儿多有不同程度的低钾，尤其多见腹泻时间长和营养不良的患儿。但 在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，以及尿少而致钾排出 量减少等原因，血钾浓度多保持正常。当输入不含钾的溶液后，随着脱水的纠正、血钾被稀 释、酸中毒被纠正和输人的葡萄糖合成糖原等，钾由细胞外向细胞内转移；利尿后钾排出增 加；从大便继续丢失，使血钾降低，随即出现缺钾症状。主要表现有神经、肌肉兴奋性降低， 精神萎靡，腱反射诚弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。
11、心 电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现u波。（4）低钙和低镁血症 腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、 镁减少，但一般不严重，腹泻较久或合并活动性佝偻病的患儿血钙较低。但在脱水和酸中毒 时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙表现。在脱水和酸中毒被纠正后，离子钙减 少。出现低钙症状。低钙血症表现为抽搐或惊厥等；极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应 考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥鉴别诊断：（一）生理性腹泻多见于6个月以下的小儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多 外，无其他症状。食欲好，无呕吐，生长发育不受影响，添加辅食后大便即逐渐转
12、为正常。（二）细菌性痢疾常有细菌性痢疾接触史，大便细菌培养可以鉴别。（三）坏死性肠炎检查：（一）实验室检查1. 常规化验血常规和生化检查可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱 平衡情况。新鲜粪便检查是诊断急、慢性腹泻病因的最重要步骤，可发现出血、脓细胞、原 虫、虫卵、脂肪瘤、未消化食物等。隐血试验可检出不显性出血。粪培养可发现致病微生物。 鉴别分泌性腹泻和高渗性腹泻有时需要检查粪电解质和渗透性。2. 小肠吸收功能试验：（1）粪脂测定：粪涂片用苏丹m染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂 含量在15%以上者多为阳性。（2）D-木糖吸收试验：阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过长引
13、起的吸收不良。在仅有胰 腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病，木糖试验正常。（3）维生素B12吸收试验在回肠功能不良或切除过多、肠内细菌过长以及恶性贫血时， 维生素B12尿排泄量低于正常。（4）胰功能试验：功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病引起的。（5）呼气试验：14C-甘氨酸呼气试验：在回肠功能不良或切除过多肠内细菌过长时，肺呼出的14CO2 和粪排出的14CO2明显增多。氢呼气试验：在诊断乳糖或其他双糖吸收不良，小肠内细菌过长，或小肠传递过速有 价值。(二)影像诊断线检查X线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变、运动功能状态、胆石、胰 腺或淋巴结钙化。选择性血管造影和CT对诊断消化系统肿
14、瘤尤有价值。2.内镜检查直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便，对相应肠段的癌肿有早期诊 断价值。纤维结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变。小肠镜的操作不易， 可观察十二指肠和空肠近段病变并作活检。怀疑胆道和胰腺病变时，ERCP有重要价值。型超声扫描为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。4. 小肠粘膜活组织检查对弥漫性小肠粘膜病变，如热带性口炎性腹泻、乳糜泻、Whipple 病、弥漫性小肠淋巴瘤(a重链病)等，可经口手入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查， 以确定诊断。治疗：腹泻病的治疗原则是预防脱水；纠正脱水；继续饮食;合理用药。根据以上原 则，吴主任说，病情轻、无明显脱水的
15、患儿在家庭治疗，可采取以下措施。重症需到医院治 疗。(1) 及时补充水分，预防和纠正脱水：尤其是对急性水样便腹泻的病儿，父母给病儿喂 更多的液体以预防脱水。由于腹泻的危害是因丢失大量的水和电解质而造成的，因而及时补 充水和电解质是必须的，父母可给小儿喂各种方便的、小儿可接受的、有效的液体，如母乳、 牛奶、酸奶、米汤、稀粥、菜场、白开水等以及口服补液盐(0RS)等。只要孩子想喝，就应 喂给，直到腹泻停止。服用方法：小于2岁的小儿，12分钟喂1小勺；大一点的孩子可以直接用杯子喝，如 果患儿呕吐，停10分钟再慢慢给患儿喂服，每23分钟喂1勺，直到腹泻停止。(2) 给小儿营养丰富的食物：继续母乳喂养，若患儿不是母乳喂养，可用患儿日常食用 的奶或奶制品继续喂养。若患儿年龄在6个月以内，且还没有开始吃固体食物，则用等量水稀释的牛奶或其他代 乳品喂养患儿两天，若患儿年龄在6个月以上或已开始食用固体食物，则给些米粥或其他淀 粉混合食物，有条件者可加些蔬菜、鱼或肉末，每次喂饭可加些植物油。给些新鲜水果汁或香蕉泥，以补充钾；喂新鲜制作的食物，这些食物要很好地烹制、研磨或 捣碎；鼓励患儿进食，每日至少喂6次；腹泻停止后继续给患儿喂上述食物；且在腹泻停止 后两周内每天至少加餐一次直至体重恢复正常。(3) 如小儿腹泻3天不见好转或出现下列症状时带病儿去找医生：多次水样便。频 繁呕吐。明显口渴。不能
