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1、建國科技大學生活服務學習助學金申請附件一中華民國104年09月00日獎助學金委員會通過一、為提供生活服務與學習之機會，鼓勵學生利用課餘時間參與各單位事務與活動， 學習人際溝通、團隊合作、行政管理技能與知識，以培養學生軟實力兼符合照顧 弱勢學生之原則，特訂立此要點。二、本要點所指生活學習助學金採事先申請制，申請學生需填寫申請表（附件一）經服務單位主管簽章後，送學生事務處課外活動指導組彙辦，並於學期初須加選生活 服務學習實務課程。三、申請對象以本校各學制在學學生為原則，由各單位依其業務需要，徵求及篩選家 境清寒且自願樂於參與生活服務學習之學生，提供生活學習機會並給予指導。四、學生參與本項生活學習為
2、無酬；單位主管得就各項行政事務中，選擇有助學生軟實力培養之事項，安排各生參與生活學習，另依據各生在參與生活學習過程中之 表現，填具學生參與生活服務學習情形評量表（附件二）。分別依評量結果建議發給一定金額之助學金，並請於次月2日前送學生事務處課外活動指導組彙辦。 其助學金額與服務時間長短得做為評量參考，但無必然關係。五、本項助學金依考核結果發給，以協助其生活所需。助學金等級分為一至三級及第 四級不核給獎助學金等，申請助學金之學生均應選修生活服務學習實務課程，再 依評量結果按月核發。六、本項生活學習助學金由各單位於每學期開學前依實際需求提出申請，經學生事務 處課外活動指導組彙整後，召開生活學習助學
3、金審查小組會議，依年度預算審議 通過並陳校長核定後，分配至各單位自行遴選執行，並提交至學雜費獎補助金 管理委員會備查。七、本要點經獎助學金委員會會議通過，陳校長核定後實施，修正時亦同。申請單位學生姓名生日就讀學制日間部進修部進修學院（校）身份證號系所班級學號聯絡電話(H)(C)合作金庫 銀行帳號分行別科目帳號戶籍地址服務期間自104年9月起至104年12月止身份別弱勢學生中、低收入 原住民其他服務範疇校務活動行政參與社團帶領行政實習其他服務單位輔導員輔導主管單位主管番查單位課外活動指導組 承辦人課外活動指導組 組長學生事務長本人已確實知道本項生活服務學習為無酬之學習型活動，並同意參與此項服務學
4、 習。申請人：（簽名）年 月日#請務必附上身份證影本及合作金庫帳戶影本以利核對作業此 致建國科技大學身分證正反面影本浮貼合作金庫存摺帳戶影本#103.10.15 版一、本表資料授權課外活動指導組無償儲存、申請、辦理、聯繫及運用作業使用。二、您同意本組蒐集、處理、利用您以下類別之個人資料：（一）辨識個人者。（如：姓名、戶籍地址、通訊地址、住家電話、行動電話、E-MAIL、 相片及其他任何可辨識本人之資料 ）（二）政府資料中之辨識者。 （如： 身分證統一編號、證照號碼等 ）（三）個人描述。 （如：性別、出生年月日、國籍、出生地等 ）（四）身體描述。 （如：身高、體重等 ）（五）個性。 （如：性向、
5、優點、缺點等 ）（六）學校紀錄。（如：學校、科系、修業期間等 ）（七）資格或技術。 （如：學歷資格、專業技術、特別執照等 ）（八）工作經驗。 （如：公司名稱、地點、職別、擔任工作、服務期間、薪資、軍 中服役情形等 ）（九）銀行帳戶影本 （核發獎學金、獎助金、生活助學金等用 ）三、您同意本組於收到申請表後皆可處理、利用您的個人資料。四、您可向本組申請就您提供的資料，依個人資料保護法之規定行使權利，如 （1） 查詢或請求閱覽、 （2） 請求製給複製本 、 （3） 請求補充或更正、 （4） 請求停止蒐集、 處理、利用或 （5） 請求刪除。 但本組依個人資料保護法之規定，保有准駁該申請之權。五、若您所
6、提供之個人資料，本組難以確認您的身分真實性，或查覺有資料不實之 情形，本組有權停止您的申請資格等相關權利。六、本同意書如有未盡事宜，本組將依個人資料保護法或其他相關法規及其後修訂 之規定辦理。七、瞭 解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且瞭解其內容，並同 意本同意書所列之事項。立同意書人 ：（簽名）中華民國 年 月 日建國科技大學生活服務學習生 保密切結書本人（姓名）於民國 _年月日起任職於本校（單位），在職期間恪遵業務保密及個人資料保護法等有關規定，對於職務上知悉或 持有資料，如電腦程式、檔案、及相關媒體等資料，未經授權不得加以利用或以其他 方式洩漏，離職後亦同，如有違反上述要求
7、，本人願負相關法律責任並賠償本校所受 損害。此致建國科技大學切結人：（簽名）學 號：系所班級：中 華 民 國年月日#建國科技大學學生參與生活服務學習情形評量表附件二申請單位學生姓名生日就讀學制日間部進修部進修學院（校）身份證號系所班級學號聯絡電話(H)(C)合作金庫 銀行帳號分行別科目帳號考核期間年月服務範疇校務活動 口行政參與 口社團帶領 口行政實習生活服務 學習內容溝通技巧口就業能力口行政能力口團體合作 職場倫理 口管理能力 口文書能力口課程學習 知識技能口服務學習口評量結果 一級建議核給3,600獎助學金二級建議核給2,400獎助學金三級建議核給1,200獎助學金四級不核給獎助學金（以上應選修生活服務學習實務課程）服務單位輔導員服務單位單位主管/單位主管評量意見並簽早評量意見並簽早符合申請不符合註：本表請於每月月底最後一日送學務處課外活動指導組彙辦。#
