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1、浙江省重度残疾人居家照护服务质量评估表乡、镇（街道）：评估时间： 年 月 日姓名性别出生年月家庭住址联系电话残疾证 号码残疾类别 等级享受护理 补贴标准护理 人员 姓名与照护 对象关系评估项目标准要求评分穿衣（10 分）根据照护对象的具体情况，选择合适的更衣 方法，协助其穿脱衣裤。根据季节和天气情况选择适宜的干净衣物，照护对象衣物保持整洁、得体。衣物换洗频率应当根据季节和 天气合理确定。进食提供 分）到合理根据照护对象自行进食能力具体情况，合理 :满足其营养需求的食物，使照护对象得（15、规律的膳食服务，与家人一视同仁，无歧视现象。居住（15 分）住房安全、舒适、通风、明亮，具有必要的 生活设
2、施及辅助器具等无障碍环境，能满足 基本生活需要。照护对象的居住状况一般应与 其家庭经济状况相一致。活动（15 分）根据照护对象具体情况，合理确定翻身的频 次、体位、方式。长期卧床者每日翻身应不 少于三次。做好助行服务，并确保安全、尽 责。在天气情况允许的条件下，每天保证照护对象到户外活动1小时。有条件的，每年 参加一定的社区（村）活动。杜绝恶意限制 人身自由。卫生（15 分）居住环境清洁，床铺清洁干燥，照护对象个人 卫生清洁，无异味。夏季每天洗澡或擦身不少 于一次，春秋冬每周洗澡或擦身不少于两次。 及时协助照护对象如厕或协助其在床上使用便 器，并帮助清洁，无褥疮、压疮等。康复（15 分）开展居
3、家康复训练，协助残疾人定期接受（或前往）社区医疗机构提供的康复服务、体检。残疾人生病或需治疗时，协助其及时就医。特别是对精神残疾人，遵从医嘱按时服药， 无病情复发。民主评议 （15 分）当地干部或代表、邻里及残疾人本人等好评 度。评估等次优秀口 良好口绰人评分合格口 不合格口口讦为评估 意见评估小组（或第三方机构）意见签名（盖章）：年月日注：综合评分在90分及以上为优秀等次，70 89分为良好，6069分为合格，60分以 下为不合格。浙江省重度残疾人托养机构服务质量满意度测评表被调查残疾人姓名:性别:入托时间：年 月 日残疾人证号码：残疾类别等级:填表人姓名:被调查人关系。本人。家属或监护人O
4、其他请您对机构的服务进行评价，并在。处打生活护理一日三餐康复训练为服务对象提供衣物换洗、日常照料等护理服务，协助 服务对象管理日常 生活。基本满意。一般安时提供一日三餐，全天供应冷热饮用水，每周翻新 食谱，保证餐饮安 全、营养和健康。基本满意。一般建立康复训练室和康复计划，按计划 正常开展康复训 练。满意。基本满意医疗服务经批准设立医疗机构（医务室）或就近与医疗机构签订协议，为服务对象提供医疗、卫生 保健、体检等服务。遵 从医嘱，严格实施代管 代发药品。满意。基本满意教育学习为服务对象提供适宜的教育学习,正常开展各类课 程和文体娱乐活 动。满意。基本满意,劳动就业卫生环境设施条件服务态度总体评
5、价有辅助性就业劳动 项目，进行劳动技 能培训，组织适宜 的服务对象正常开 展劳动，保障服务 对象获得合法收入 的权益。宿舍室内应保持干 净、空气新鲜、无 异味，生活用品摆放整齐，卫生间保 持清洁。宿舍和公共空间无安全隐设置服务设施：如 宿舍、食堂、卫生 间、康复训练室、培训教室、社会心 理室、辅助性就业 室等设施及无障碍 环境。工作人员服务时应文明 友善、耐心细致，尊重 服务对象及其家属、监 护人，穿戴整洁，佩戴 服务标识，保持个人卫 生。对服务机构提供的托养服务作总 体评价。基本满意Q 一般_。基本满意Q 一般_。满意。基本满意。一般。满意。基本满意。一般。满意。基本满意。一般注：测评总分共
6、 100分，每个服务项目测评“满意”得10分、“基本满意”得8分、“一般”得5分（服务项目测评可选填，按百分制折算）。若出现投诉情况，则扣 20分浙江省重度残疾人托养机构服务质量评估表机构名称开办时间地址负责人联系电话建筑面积床位数托养残疾 人数评估项目标准要求评估方式评分资质 （10 分）1.合法设董 手续齐全2.机构运专 事故3.机构有希L运营，申请审批与注册登记早及信用状况良好，未出现重大次定的运营资金保障查验资料人员（10 分）配备相应的管理人员、专职或兼职专业人 卜和一定数量的服务人员查验资料场地 （8分）1 .适宜的固定场所2 .功能用房齐全3 .建筑质量和消防安全符合相关规定要求
7、4 .环境整洁、卫生，公共标识设置与无障 碍设施符合相关规定现场评估设备（2分1.通用设有2.功能设宅至齐全?齐全现场评估服务流程 （15 分）1 .对托养对象有综合评估2 .与服务对象或其监护人签订与法律效力、 权责明确的托养服务协议3 .制定适合托养对象的服务方案4 .开展阶段性评估并据以调整服务方案查验资料服务内容 （20 分）1 .提供必要的生活照料和护理服务2 .开展生活自理能力训练、社会适应能力 辅导及职业康复与劳动技能训练查验资料服务管理 （15 分）1 .遵纪守法，执行相关规定2 .管理制度健全3 .定期随访查验资料结果性成， 效（20分）J.服务对象的身体功能有所改善 .服务对象更积极参与社会生活3脂条对绫得制再名的坏墙主持访谈、查验资料评估评分服务对象满意度测评得分*30%实地评估得分*70%评估等次优秀口良 好口绰A评分合格口不合格口口计”评估 意见评估小组（或第三方机构）意见签名（盖章）：B=注：综合评分在90分及以上为优秀等次，70 89分为良好，6069分为合格，60分以下为不合格。
