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1、静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会作者：胡大一孙艺红执笔2006-7-7编者按：在中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授的倡导下，去年6月中国医师协会循证医学专业委员会首次推出国内第一个专家共识冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识，并在本站广泛征集修改意见，引起国内外心血管医生的强烈反响，并引发各学科中国专家推出中国特色专家共识的浪潮。近日，为征求广大医生意见，中国医师协会循证医学专业委员会再次在本站率先公布静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识，希望广大专家和临床医生再次踊跃参与共识的讨论和修改。前言静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺
2、栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的
3、文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。静脉血栓栓塞的预防流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，7080%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更
4、高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。表TVTE的危险因素内在因素外部因素高龄手术恶性肿瘤肥胖创伤(大的或下肢创伤)肿瘤治疗(激素、化疗或放吸烟中心静脉插管疗)遗传性或获得性血静脉曲张既往VTE病史栓形成倾向妊娠及产后急性内科疾病含雌激素的避孕药或激素替心脏或呼吸衰竭代治疗、选择性雌激素受体肠道感染性疾病调节药卧床、瘫痪肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿危险分层预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。外科住院病人影响外科手术患者发生VTE的因素主要包
5、括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术W30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（40岁）大型妇科手术、良性疾病无高度危险大型妇科手术、良性疾病择期脊柱手术有恶性肿瘤扩大手术无极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤脊柱损伤膝关节镜（时间长、复杂）有措施。见表-2表-2
6、外科住院病人危险分层素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。*危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因内科住院病人VTE除了与手术或创伤等有关外，事实上50-70%有症状的血栓栓塞事件和70-80%致命性PE发生在非手术患者。一般内科住院患者如不预防时有低到中度发生VTE的危险，无症状DVT的发生率5-7%，且大多局限于下肢远端静脉。但某些严重的内科疾病患者发生VTE的危险明显增加，包括：因充血性心力衰竭（纽约心功能分级III级和IV级）或严重呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病恶化）住院的患者，卧床并伴有一个或多个其它危险因素：活动期癌症、静脉血栓栓
7、塞病史、脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病等，许多内科患者往往有多种危险因素，也较为复杂。除住院患者外，其他特殊情况，如长途旅行也会增加VTE的危险，飞行时间超过6小时，无论有无VTE的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩；有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或磺达肝癸钠。药物预防预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的
8、抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。一、抗血小板药物阿斯匹林等抗血小板药物对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用，但不建议单独使用阿斯匹林预防VTE,主要的原因是支持抗血小板药物的临床研究规模小，设计有缺陷，结果不一致，其疗效较其他预防方法差，如低分子肝素。二、抗凝治疗1普通肝素在静脉血栓的预防中，有大量研究证实了皮下注射普通肝素的疗效，但皮下注射普通肝素较静脉用药生物利用度减少。皮下注射低剂量的普通肝
9、素适合中、高危的患者，如：普通外科手术、内科住院病人、妇产科和泌尿外科手术。但对于极高危的患者，不适于单独应用，如髋和膝关节置换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量：5000U每天两次，皮下注射。高危剂量：5000U每天三次，皮下注射。治疗开始的时间：内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。外科：大多数预防研究术前12小时给予LDUH5000U皮下注射，术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000UBid或Tid皮下注射。2低分子肝素尽管不同LMWH的药理特性有显著区别，而且每种LMWH都应当被当作一种独立
10、的药物，但研究结果表明不同LMWH的疗效没有明显差别。目前还没有直接比较不同LMWH在外科手术患者中疗效的研究，不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。中危剂量：LMWHW3400U,每天一次高危剂量：LMWH3400U/天，每天一次表-3不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天次，皮下注射那屈肝素2850IU(0.3mL)38IU/kg每天次，皮下注射达肝素2500IU5000IU每天次，皮下注射治疗开始时间：治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间
11、产生影响。1一般普外科、妇产科和泌尿外科手术，术前1-2小时皮下注射适宜剂量的肝素，术后每日早晨皮下注射，直到患者可活动，一般需5-7天或更长。2创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。早期应用LMWH预防的禁忌证包括：颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。不伴明显出血的头部损伤、内脏器官（如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏）的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用LMWH的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后36小时内开始应用LMWH进行预防。
12、3. 矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差别不大，这两种方式均可采用。对于择期THR患者，LMWH术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。一4.髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝剂如LDUH或LMWH，5. 对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。6. 急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用，如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟1-3天再开始
13、应用LMWH。治疗持续时间：对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人，预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗：1. 普通外科手术的肿瘤患者，出院后继续使用LMWH23周似乎可以减少无症状DVT的发生率。2. 对接受妇科大手术的患者的高危患者，如接受恶性肿瘤手术、年龄60岁或既往有VTE病史等，建议出院后继续24周。3. THR或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。矫形外科大手术
14、的患者如有以下因素则易发生VTE，如有VTE史或肥胖、活动较少、高龄或癌症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可选择VKA（INR目标值为2.5,范围：2.0-3.0）代替LMWH进行预防。4. 急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用LMWH预防或改用口服全剂量VKA。3. 磺达肝癸钠(fondaparinux)磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子Xa。至少有2项大规模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预防THR患者发生DVT，两项研究均表明与LMWH比较磺达肝癸钠没有增加出血危险，也有关于高危腹部外科手术的一项研究，但尚难以推荐。
15、用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。 术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。 剂量：每日2.5mg，皮下注射。 开始时间：择期THR、TKR、HFS术后6-8小时开始应用； 治疗持续时间同低分子肝素。4. 直接凝血酶抑制剂多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评价，此类药物有水蛭素、melagatran和口服制剂如ximelagatran。3项随机临床研究证明，THR患者术前使用重组复合物水蛭素(15mg皮下注射，每日二次)比LDUH或LMWH更有效，而出血发生率没有明显差别。II期研究证实术前皮下注射melagatran然后改为口服ximelagatran或术后单独口服ximelagatran预防静脉血栓的疗效及安全性与LMWH相似。三项双盲临床研究对ximelagatran与合适剂量华法林的预防效果进行了比较，ximelagatran组于术后次日清晨开始口服24mg，每日二次，与调整剂量华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。至今melagatran/ximelagatran预防方案在北美仍未获批准。5维生素K拮抗剂(VKAs)VKAs是有效的预防措施之一。由于VK
