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和解协议书申请人：王 XX，男，汉族， 19XX 年 XX月 XX 日出生，住 XX 省 XX县 XX 镇 XX村 XX号，系死者王 X 之子。被申请人： XX 市 XX 建筑总公司。法定代表人： XX，职务：经理。申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X 与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：一、申请人亲属王X 与被申请人存在劳动关系；二、申请人与被申请人认为王X 于 2010 年 7 月 3 日在广东省XX市 XX路 XX镇 XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工亡（工伤致死）；三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000 元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。 此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。四、申请人保证王X 其他亲属同意该协议书，否则由王XX 承担责任。本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX 劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。申请人：被申请人：年月日年月日- 精品资料 -
