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1、.首程： (普通外科 )体检： T:P:次 / 分 :R:次/ 分 Bp:/mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏，耳廓无畸形， 鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80 次 / 分，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊： 腹部平坦， 无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸
2、存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。(普通外科 )查房2012-05-11 10:00科主任查房记录主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体： T: P:次 /分:R: 次 / 分 Bp: 120/ 80 mmhg, 发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄
3、染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约 3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。 无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体
4、征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。住院医师：精选文档.主治医查房记录(普通外科 )2012-05-12 08:30主治医查房记录主治医师查房看病人询问病情基本同前。患者以 “”为主诉入院查体：T:36.0P:72次/ 分 :R:18 次 / 分 Bp:120/80mmhg ，神情语明，浅表淋巴无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率 72 次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。
5、脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主治医明确诊断：同意目前治疗方案。住院医师：2012-05-13 11:00 术前讨论记录讨论时间： 2012-05-13 08:30讨论地点：外科医生办公室主持人：参加人员：主任医师、副主任医师、住院医师、住院医师讨论内容：住院医师：，男 / 女 ，周岁，以“”为主诉入院。体检：生命体征平稳，神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震
6、颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛， 无肌紧张。 肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。 叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣精选文档.音正常， 无气过水声， 未闻及腹部血管杂音。术前诊断：。相关辅助检查无明显手术禁忌。术前准备充分，手术方式拟定。主任医师： 同意以上医师意见，患者术前检查充分，。大家意见一致，决定如下：患者诊断明确，术前准备充分，有手术指征，无手术禁忌，根据讨论意见行术，并根据术中发现的情况调整手术方式。手术安排在月日进行，由医师为手术者。主任医师/住院医师：2012-05-13 14:0
7、0 术前小结简要病情：，男 / 女，周岁，以“”为主诉入院。体检：生命体征平稳，神志清楚。心肺理诊未见异常。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。术前诊断：。手术指征：术前诊断明确，手术治疗为其主要手段，相关辅助检查无明显手术禁忌，应行手术治疗。手术方式：麻醉方式：注意事项：已向患者就家属交代病情
8、，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术同意书。手术定于时间可选进行。手术者医师已查看患者。患者一般状况可，腹部未触及包块。根据病史， 体检及辅查结果，支持诊断。无手术禁忌症，准备手术。精选文档.住院医师：阑尾炎首程：1、主诉：右下腹疼痛天，加重天2、现病史： 患者于天前无明显诱因下出现右下腹疼痛，疼痛为间歇性隐痛，与体位无关，无其它部位放射性疼痛，休息后疼痛无缓解，天前疼痛程度有所加重，伴恶心，呕吐次，为胃内容物。 曽至其他医院就诊并抗炎治疗效果不明显，今为求进一步诊治来我院。病来无寒战发热、无胸闷气短、无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿。进
9、来夜眠饮食可二便正常。3、既往史：体健。4、查体： T:36.6、 P:72 次 / 分、 R:18 次 / 分、 BP:120/80mmHg ，发育正常，营养中等。神情语明，问答合理，步入病房，自主体位，查体合作。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率90 次 / 分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平
10、坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点区压痛（+ ），反跳痛（ + - ），肌紧张（ +- ）余部（）；，未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：入院急查血常规：WBC ： 109/L RBC ： 1012/L HB ：g/L PLT ： 109/L 。初步诊断： 1、急性阑尾炎。2、局限性腹膜炎2、诊断依据：1、右下腹疼痛天，加重天。 2、查体：腹平坦，无胃肠型及蠕动波腹壁静脉曲张。右下腹麦氏点区压痛（+ ），反跳痛（+- ），肌紧张（+- ）余部（）；肝脾肋精选文
11、档.下未触及，叩诊鼓音无移动性浊音。肠鸣音正常3、入院急查血常规：WBC： 109/L RBC ：1012/L HB ：g/L PLT ： 109/L 。3、鉴别诊断：1、泌尿系结石：泌尿系结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。多有间隙发作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛，可有血尿等。2、胆囊炎：主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐， 但寒战少见，黄疸轻。 腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、 反跳痛。三、诊疗计划：1.完善相关检查2.请上级医师会诊3 急诊手术住院医师：阑尾炎病程记录（主任查房）2012-06-24 2
12、1:35主任查房记录及急诊术前小结主任医师查房看病人询问病情基本同前。查体：T:36.5 P:72 次/ 分 :R:18 次 / 分 Bp:120/80mmhg, 发育正常，营养中等，消瘦，神情语明，问答合理，步入病房，问答合理。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm, 对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率72 次 / 分，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部压痛(+) ，反跳痛 (+-) 及轻度肌紧张 (+-) ，未及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。肠鸣音稍减弱。根据患者病史及体征主任明确诊断：急性阑尾炎局限性腹膜炎，向患者家属交代病情，拟定急诊联合阻滞麻醉下行精选文档.阑尾切除术，术中可能出现的风险已告知，患者及家属表示理解，签署手术同意书，术前准备，待手术。住院医师：术后病程记录阑尾炎2012-06-24 22:30 术后病程记录今日急诊联合阻滞麻醉下行阑尾切除术，术中探
